• Мое избранное
Об утверждении Методики оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан
Внимание! Документ утратил силу с 18.06.2018 г.

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Информация new
  • Редакции абзаца
  • 3

Об утверждении Методики оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан Приказ Министра обороны Республики Казахстан от 9 марта 2017 года № 105. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 12 апреля 2017 года № 15009

Настоящий Приказ утратил силу с 18 июня 2018 года в соответствии с Приказом Министра обороны РК от 16.05.2018 г. № 322
Редакция с изменениями и дополнениями  по состоянию на 08.12.2017 г. 
В соответствии с пунктом 5 статьи 33 Закона Республики Казахстан от 23 ноября 2015 года «О государственной службе Республики Казахстан» и подпунктом 2) пункта 1 Типовой методики оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б», утвержденной приказом Председателя Агентства Республики Казахстан по делам государственной службы и противодействию коррупции от 29 декабря 2016 года № 110, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую Методику оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан.
2. Административному департаменту Министерства обороны Республики Казахстан:
  • 1
1) в установленном законодательством порядке направить настоящий приказ в Министерство юстиции Республики Казахстан для государственной регистрации;
  • 1
2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направить его на официальное опубликование в периодические печатные издания, а также в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан» для размещения в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан;
  • 1
3) после официального опубликования приказ разместить на интернет-ресурсе Министерства обороны Республики Казахстан;
4) в течении десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представить в Юридический департамент Министерства обороны Республики Казахстан сведения об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) пункта 2 настоящего приказа.
3. Признать утратившим силу приказ Министра обороны Республики Казахстан от 12 июня 2015 года № 337 «Об утверждении Методики ежегодной оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан 23 июля 2015 года за № 11736, опубликован в информационно-правовой системе «Әдiлет» 6 августа 2015 года).
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на руководителя аппарата Министерства обороны Республики Казахстан.
5. Приказ довести до должностных лиц в части, их касающейся.
6. Приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр обороны Республики Казахстан генерал-полковник С. Жасузаков
  • 1
Утверждена
приказом Министра обороны
Республики Казахстан
от 9 марта 2017 года № 105
  • 2
Методика оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан
Глава 1. Общие положения
1. Настоящая Методика оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан (далее – Методика), разработана в соответствии с пунктом 5 статьи 33 Закона Республики Казахстан от 23 ноября 2015 года «О государственной службе Республики Казахстан», подпунктом 2) пункта 1 Типовой методики оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б», утвержденной приказом Председателя Агентства Республики Казахстан по делам государственной службы и противодействию коррупции от 29 декабря 2016 года № 110 и определяет алгоритм оценки деятельности административных государственных служащих корпуса «Б» Министерства обороны Республики Казахстан (далее – служащие корпуса «Б»).
2. Оценка деятельности служащих корпуса «Б» (далее – оценка) проводится для определения эффективности и качества их работы.
3. Оценка проводится по результатам деятельности служащего корпуса «Б» назанимаемой должности:
1) по итогам квартала (квартальная оценка) – не позднее десятого числа месяца, следующего за отчетным кварталом (за исключением четвертого квартала, оценка которого проводится не позднее десятого декабря);
2) по итогам года (годовая оценка) – не позднее двадцать пятого декабря оцениваемого года.
Оценка служащего корпуса «Б» не проводится в случаях, если срок пребывания на занимаемой должности в оцениваемом периоде составляет менее трех месяцев, а также в период испытательного срока.
Служащие корпуса «Б», находящиеся в социальных отпусках, проходят оценку в течение пяти рабочих дней после выхода на работу.
4. Квартальная оценка проводится непосредственным руководителем и основывается на оценке исполнения служащим корпуса «Б» должностных обязанностей.
Непосредственным руководителем служащего корпуса «Б» является лицо, которому он подчиняется согласно своей должностной инструкции.
5. Годовая оценка складывается из:
1) средней оценки служащего корпуса «Б» за отчетные кварталы;
2) оценки выполнения служащим корпуса «Б» индивидуального плана работы по форме, согласно приложению 1 к настоящей Методике.
6. Для проведения оценки Министром обороны Республики Казахстан создается Комиссия по оценке, рабочим органом которой является Департамент кадров Министерства обороны Республики Казахстан (далее – Департамент кадров).
Пункт 6 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
7. Заседание Комиссии по оценке считатается правомочным, если на нем присутствовали не менее двух третей ее состава.
Замена отсутствующего члена или председателя Комиссии по оценке осуществляется путем внесения изменения в приказ о создании комиссии по оценке.
8. Решение Комиссии по оценке принимается открытым голосованием.
9. Результаты голосования определяются большинством голосов членов Комиссии. При равенстве голосов, голос председателя Комиссии является решающим.
Секретарем Комиссии по оценке является главный эксперт управления по работе с кадрами Департамента кадров. Секретарь комиссии не принимает участие в голосовании.
Часть вторая пункта 9 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Глава 2. Составление индивидуального плана работы
10. Индивидуальный план работы составляется служащим корпуса «Б» (далее – индивидуальный план работы) совместно с его непосредственным руководителем не позднее десятого января оцениваемого года, по форме, согласно приложению 1 к настоящей Методике.
11. При назначении служащего корпуса «Б» на должность по истечении срока указанного в пункте 10 настоящей Методики индивидуальный план работы служащего корпуса «Б» на занимаемой должности составляется в течении десяти рабочих дней со дня назначения его на должность.
12. Количество целевых показателей в индивидуальном плане работы служащего корпуса «Б» составляет не более четырех, которые должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, с определенным сроком исполнения.
13. Индивидуальный план составляется в двух экземплярах. Один экземпляр передается в Департамент кадров. Второй экземпляр находится у руководителя структурного подразделения служащего корпуса «Б».
Пункт 13 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Глава 3. Подготовка к проведению оценки
14. Департамент кадров:
Пункт 14 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
1) формирует график проведения оценки по согласованию с председателем Комиссии по оценке;
2) за десять календарных дней до начала проведения оценки уведомляет служащего корпуса «Б», подлежащего оценке, и лиц, осуществляющих оценку, о проведении оценки и направляет им оценочные листы для заполнения.
Глава 4. Квартальная оценка исполнения должностных обязанностей
15. Оценка исполнения должностных обязанностей складывается из базовых, поощрительных и штрафных баллов.
16. Базовые баллы устанавливаются на уровне 100 баллов за выполнение служащим своих должностных обязанностей.
17. Поощрительные баллы выставляются за показатели деятельности, превышающие средние объемы текущей работы, а также виды деятельности, являющиеся сложными в содержательном и/или организационном плане.
18. Показатели деятельности, превышающие средние объемы текущей работы и сложные виды деятельности определяются непосредственными руководителями служащих корпуса «Б» исходя из специфики и распределяются по пятиуровневой шкале в порядке возрастания объема и сложности осуществляемой работы. При этом, в число поощряемых показателей и видов деятельности могут входить как фиксируемые, так и нефиксируемые в Единой системе электронного документооборота и Интранет-портале Министерства обороны Республики Казахстан документы и мероприятия.
За каждый поощряемый показатель или вид деятельности служащему корпуса «Б» непосредственным руководителем присваиваются в соответствии с утвержденной шкалой от «+1» до «+5» баллов.
19. Штрафные баллы выставляются за нарушения исполнительской и трудовой дисциплины.
20. К нарушениям исполнительской дисциплины относятся: нарушения сроков исполнения поручений вышестоящих органов, руководства Министерства обороны Республики Казахстан, непосредственного руководителя, обращений физических и юридических лиц.
Источниками информации о фактах исполнительской дисциплины служат документально подтвержденные сведения от Административного департамента Министерства обороны Республики Казахстан и непосредственного руководителя служащего корпуса «Б».
21. К нарушениям трудовой дисциплины относятся:
1) опоздания на работу без уважительной причины;
2) нарушения служащими корпуса «Б» служебной этики.
Источниками информации о фактах нарушения трудовой дисциплины служат документально подтвержденные сведения от Департамента кадров, непосредственного руководителя служащего корпуса «Б».
Часть вторая пункта 21 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
22. За каждое нарушение исполнительской и трудовой дисциплины служащему корпуса «Б» выставляются штрафные баллы в размере «–2» балла за каждый факт нарушения.
23. Для проведения оценки исполнения должностных обязанностей служащий корпуса «Б» направляет для согласования заполненный оценочный лист непосредственному руководителю по форме, согласно приложению 2 к настоящей Методике.
24. Непосредственный руководитель с учетом представленных Департаментом кадров сведений о фактах нарушения служащим корпуса «Б» трудовой и исполнительской дисциплины, рассматривает оценочный лист на предмет достоверности представленных в нем сведений, вносит в него корректировки (в случае наличия) и согласовывает его.
Пункт 24 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
25. После согласования непосредственным руководителем оценочный лист подписывается служащим корпуса «Б».
Отказ служащего корпуса «Б» от подписания оценочного листа не может служить препятствием для направления документов на заседание Комиссии по оценке. В этом случае Департаментом кадров и непосредственным руководителем служащего корпуса «Б» в произвольной форме составляется акт об отказе от ознакомления.
Часть вторая пункта 25 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Итоговая квартальная оценка служащего корпуса «Б» вычисляется непосредственным руководителем по следующей формуле:
 
где  
– квартальная оценка;
a – поощрительные баллы;
в – штрафные баллы.
26. Итоговая квартальная оценка выставляется по следующей шкале: менее 80 баллов – «неудовлетворительно», от 81 до 105 (включительно) баллов – «удовлетворительно», от 106 до 130 (включительно) баллов – «эффективно», свыше 130 баллов – «превосходно»
Глава 5. Годовая оценка
27. Для проведения годовой оценки служащий корпуса «Б» направляет для согласования заполненный оценочный лист выполнения индивидуального плана непосредственному руководителю по форме, согласно приложению 3 к настоящей Методике.
28. Непосредственный руководитель рассматривает оценочный лист на предмет достоверности представленных в нем сведений, вносит в него корректировки (в случае наличия) и согласовывает его.
29. Оценка выполнения индивидуального плана работы выставляется по следующей шкале:
за невыполнение целевого показателя, предусмотренного индивидуальным планом работы, присваивается 2 балла;
за частичное выполнение целевого показателя - 3 балла;
за выполнение целевого показателя (достижение ожидаемого результата) - 4 балла;
за превышение ожидаемого результата целевого показателя - 5 баллов.
30. После согласования непосредственным руководителем оценочный лист подписывается служащим корпуса «Б».
Отказ от подписания оценочного листа служащего корпуса «Б» не может служить препятствием для направления документов на заседание Комиссии по оценке. В этом случае Департаментом кадров и непосредственным руководителем служащего корпуса «Б» в произвольной форме составляется акт об отказе от ознакомления.
Часть вторая пункта 30 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
31. Итоговая годовая оценка служащего корпуса «Б» вычисляется Департаментом кадров не позднее пяти рабочих дней до заседания Комиссии по оценке по следующей формуле:
Часть первая пункта 31 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
∑год=0.4 * ∑кв. + 0,6 * ∑ИП,
где: ∑год– годовая оценка;
∑кв. – средняя оценка за отчетные кварталы (среднеарифметическое значение).
При этом, полученное среднеарифметическое значение квартальных оценок с учетом шкалы, указанной в пункте 26 настоящей Методики, приводится к пятибалльной системе оценок, а именно:
значению «неудовлетворительно» (менее 80 баллов) присваиваются 2 балла;
значению «удовлетворительно» (от 81 до 105 (включительно) баллов) – 3 балла;
значению «эффективно» (от 106 до 130 (включительно) баллов) – 4 балла;
значению «превосходно» (свыше 130 баллов) – 5 баллов;
 
оценка выполнения индивидуального плана работы (среднеарифметическое значение).
32. Итоговая годовая оценка выставляется по следующей шкале:
менее 3 баллов – «неудовлетворительно»;
от 3 до 3,9 (включительно) баллов – «удовлетворительно»;
от 4 до 4,9 (включительно) баллов – «эффективно»;
5 баллов – «превосходно».
Глава 6. Рассмотрение результатов оценки Комиссией
33. Департамент кадров обеспечивает проведение заседания Комиссии по рассмотрению результатов оценки в соответствии с графиком, согласованным с председателем Комиссии.
Пункт 33 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Департамент кадров предоставляет на заседание Комиссии следующие документы:
1) заполненные оценочные листы;
2) должностная инструкция служащего корпуса «Б»;
3) проект протокола заседания Комиссии по форме, согласно приложению 4 к настоящей Методике.
34. Комиссия рассматривает результаты квартальных и годовой оценки и принимает одно из следующих решений:
1) утвердить результаты оценки;
2) пересмотреть результаты оценки.
В случае принятия решения о пересмотре результатов оценки Комиссия корректирует оценку с соответствующим пояснением в протоколе.
35. Департамент кадров ознакамливает служащего корпуса «Б» с результатами оценки в течение двух рабочих дней со дня ее завершения.
Пункт 35 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Ознакомление служащего корпуса «Б» с результатами оценки осуществляется в письменной или электронной форме.
Отказ служащего корпуса «Б» от ознакомления не является препятствием для внесения результатов оценки в его послужной список. В этом случае работником Департамента кадров в произвольной форме составляется акт об отказе от ознакомления.
36. Документы, указанные в пункте 33 настоящей Методики, а также подписанный протокол заседания Комиссии хранятся в Департаменте кадров.
Пункт 36 изложен в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Глава 9. Обжалование результатов оценки
37. Обжалование решения Комиссии служащим корпуса «Б» в уполномоченном органе по делам государственной службы осуществляется в течение десяти рабочих дней со дня вынесения решения.
38. Служащий корпуса «Б» вправе обжаловать результаты оценки в суде.
Глава 8. Принятие решений по результатам оценки
39. Результаты оценки являются основаниями для принятия решений по выплате бонусов и обучению.
40. Бонусы выплачиваются служащему корпуса «Б» с результатами оценки «превосходно» и «эффективно».
41. Обучение (повышение квалификации) служащего корпуса «Б» проводится по направлению Департамента кадров, по которому деятельность служащего корпуса «Б» по итогам годовой оценки признана неудовлетворительной.
Часть первая пункта 41 изложена в новой редакции Приказа Министра обороны РК от 08.12.2017 г. № 715 (см. редакцию от 09.03.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 08.01.2018 г.
Служащий корпуса «Б» направляется на курсы повышения квалификации в течение трех месяцев после утверждения Комиссией результатов годовой оценки его деятельности.
42. Служащий корпуса «Б», получивший оценку «неудовлетворительно», не закрепляется наставником за лицами, впервые принятыми на административные государственные должности.
43. Результаты оценки служащего корпуса «Б» по итогам двух лет подряд со значением «неудовлетворительно» являются основанием для принятия решения о понижении его в должности. При отсутствии любой вакантной нижестоящей должности служащий корпуса «Б» увольняется в порядке, установленном законодательством.
44. Результаты оценки деятельности служащих корпуса «Б» вносятся в их послужные списки.
  • 1
Приложение 1
к Методике оценки
деятельности
административных
государственных служащих
корпуса «Б» Министерства
обороны Республики Казахстан
Форма
 Индивидуальный план работы _____________________________________________________год (период, на который составляется индивидуальный план  ) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) служащего _________________ Должность служащего: __________________________________________________ Наименование структурного подразделения служащего: __________________________________________________

п/п

Целевые показатели *

Ожидаемый результат

1

Целевой показатель 1


 

2

Целевой показатель 2


 

3

Целевой показатель 3


 

4


 

Примечание:
* Целевые показатели определяются с учетом их направленности на
достижение стратегической цели (целей) государственного органа, а в
случае ее (их) отсутствия, исходя из функциональных обязанностей
служащего.
Количество целевых показателей составляет не более четырех, из
них не менее половины измеримых.

Служащий ______________________________ (фамилия, инициалы) дата _________________________ подпись ______________________

Непосредственный руководитель _________________________________ (фамилия, инициалы)

дата ____________________________ подпись _________________________

Приложение 2
к Методике оценки
деятельности
административных
государственных служащих
корпуса «Б» Министерства
обороны Республики Казахстан
Форма
 Оценочный лист ____________________квартал ____ года (оцениваемый период  ) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) оцениваемого служащего: _______________________________________ Должность оцениваемого служащего: _______________________________________ Наименование структурного подразделения оцениваемого служащего: _______________________________________________________________ Оценка исполнения должностных обязанностей:

п/п

Самооценка служащего

Оценка непосредственного руководителя

Примечание

Сведения

о поощряемых показателях и видах деятельности

Сведения

о фактах нарушения исполнительской дисциплины

Сведения

о фактах нарушения трудовой дисциплины

Сведения

о поощряемых показателях и видах деятельности

Сведения

о фактах нарушения исполнительской дисциплины

Сведения

о фактах нарушения трудовой дисциплины

1


 


 


 


 


 


 


 

2


 


 


 


 


 


 


 

3


 


 


 


 


 


 


 


 

Результат самооценки:

Результат оценки:


 

Служащий ______________________________ (фамилия, инициалы) дата _________________________ подпись ______________________

Непосредственный руководитель _________________________________ (фамилия, инициалы) дата ____________________________ подпись _________________________

Приложение 3
к Методике оценки
деятельности
административных
государственных служащих
корпуса «Б» Министерства
обороны Республики Казахстан
Форма
 Оценочный лист _____________________ год (оцениваемый год  ) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) оцениваемого служащего: _____________________________________________ Должность оцениваемого служащего: _____________________________________________ Наименование структурного подразделения оцениваемого служащего: _______________________________________________________________
Оценка выполнения индивидуального плана:

п/п

Результат целевого показателя

Значение

Результаты самооценки служащего

Результаты оценки руководителя

Примечание

1

Результат целевого показателя 1

от 2 до 5


 


 


 

2

Результат целевого показателя 2

от 2 до 5


 


 


 

3

Результат целевого показателя 3

от 2 до 5


 


 


 

4


 


 


 


 

Служащий ______________________________ (фамилия, инициалы) дата _________________________ подпись ______________________

Непосредственный руководитель _________________________________ (фамилия, инициалы) дата ____________________________ подпись _________________________

Приложение 4
к Методике оценки
деятельности
административных
государственных служащих
корпуса «Б»
Министерства обороны
Республики Казахстан
Форма
 Протокол заседания Комиссии по оценке _____________________________________________________________________ (наименование государственного органа)
 _____________________________________________________________________ (вид оценки: квартальная/годовая и оцениваемый период (квартал и (или) год) Результаты оценки

п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

служащих

Сведения о результатах оценки

Корректировка Комиссией результатов оценки (в случае наличия)

Рекомендации Комиссии

1.


 


 


 


 

2.


 


 


 


 

...


 


 


 


 

Заключение Комиссии:
 _________________________________________________________________
 Проверено: Секретарь Комиссии: ________________________ Дата: _____________ (фамилия, инициалы, подпись) Председатель Комиссии: _____________________ Дата: _____________ (фамилия, инициалы, подпись) Член Комиссии: ____________________________ Дата: _____________ (фамилия, инициалы, подпись)