• Мое избранное
  • Сохранить в Word
  • Сохранить в Word
    (альбомная ориентация)
  • Сохранить в Word
    (с оглавлением)
  • Сохранить в PDF
  • Отправить по почте
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
Документ показан в демонстрационном режиме! Стоимость: 80 тг/год

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием сгибания, вращения, разгибания и сдавления по оси. В отдельных случаях возможна комбинация этих воздействий (например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения в позвоночнике:
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – растяжение и разрыв связок;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – повреждение межпозвонковых дисков;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – подвывихи, вывихи позвонков;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – переломы позвонков;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – переломовывихи.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Различают следующие виды переломов позвонков:
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, взрывные);
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – переломы заднего полукольца;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – комбинированные с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков;
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 – изолированные переломы поперечных и остистых отростков.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Особое значение имеет состояние стабильности позвоночника. Его нестабильность характеризуется патологической подвижностью отдельных его элементов. Нестабильность позвоночника может явиться причиной дополнительной серьезной травмы спинного мозга и его корешков.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Проще понять причины возникновения нестабильности позвоночника, если обратиться к концепции Дениса, выделяющего 3 опорные системы (столба) позвоночника: передний опорный комплекс (столб) включает в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка; средний столб объединяет заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка, и задний столб – суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом. Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Повреждения спинного мозга. Причины, приводящие к повреждению спинного мозга при травме позвоночника, разнообразны. Ими могут быть травмирование спинного мозга и его корешков костным отломком, сместившимся в результате вывиха позвонком, выпавшим межпозвонковым диском, гематомой, образовавшейся на месте перелома, и пр.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Следствием травмы могут быть разрыв твердой мозговой оболочки и непосредственное ранение спинного мозга костным отломком.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Аналогично черепно-мозговой травме при травматическом повреждении спинного мозга различают сотрясение, ушиб и сдавление. Наиболее тяжелой формой локального поражения спинного мозга является его полный анатомический перерыв с диастазом концов в месте повреждения.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Патоморфология. В патогенезе повреждения спинного мозга большое значение имеет возникающее при травме нарушение кровообращения. Это может быть ишемия значительных областей спинного мозга вследствие сдавления или разрыва корешковых артерий, передней артерии спинного мозга. Возможны кровоизлияния в вещество самого спинного мозга (гематомиелия) или формирование оболочечных гематом.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Частым и опасным следствием травмы спинного мозга является отек. Увеличение объема спинного мозга в результате отека может привести к усилению его сдавления, вторичному нарушению кровообращения, возникает порочный круг патологических реакций, которые могут привести к необратимому поражению по всему поперечнику спинного мозга.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Помимо перечисленных морфологических структурных изменений. происходят и выраженные функциональные нарушения, которые в острой стадии травмы могут привести к полному прекращению двигательной активности и рефлекторной деятельности, выпадению чувствительности – спинальному шоку.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Симптомы спинального шока могут сохраняться в течение недель и даже месяцев.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Клинические проявления поражения спинного мозга при травме позвоночника. Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь уровнем и степенью поражения спинного мозга.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга  книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (СI-IV на уровне I—IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, то появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Повреждение шейного утолщения спинного мозга (CV – ThI – на уровне V—VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Бернара – Горнера, понижение артериального давления, замедление пульса.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Травма грудной части спинного мозга (ThII-XII на уровне I—IХ грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (ТhVII – ТhVIII), среднего (ТhIX – ТhX) и нижнего (ТhXI – ТhXII).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 При повреждении поясничного утолщения (LI– SII на уровне Х—ХП грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 При травме конуса спинного мозга (SIII-V на уровне I—II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и на ногах, резкими корешковыми болями в них.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях возникают нарушения функций тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При гиперрефлекторном мочевом пузыре непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении в нем мочи. При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». Для него характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксальной ишурии. Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно нарушениям мочеиспускания.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинномозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне ТhXI-XII – LI располагается 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Синдром половинного поражения спинного мозга  (синдром Броун-Секара) – паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде бывает редко, обычно выявляются его отдельные элементы.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Передний спинномозговой синдром  – двусторонняя параплегия в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома – нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Центральный синдром спинного мозга  (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника). Характеризуется преимущественно парезом рук, в ногах слабость менее выражена, отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга  – выпадение глубоких видов чувствительности.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 В острой стадии травмы часто наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности, падение артериального давления. При переломе позвонков определенное значение в его распознавании могут иметь внешний осмотр больного и выявление таких изменений, как сопутствующие повреждения мягких тканей, рефлекторное напряжение мышц, резкая болезненность при надавливании на позвонки, наконец, внешняя деформация позвоночника (например, кифоз при компрессионном переломе в грудном отделе).
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Сотрясение спинного мозга.  Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Макро– и микроскопически обычно обнаруживаются отек вещества мозга и его оболочек, единичные точечные геморрагии. Клинические проявления обусловлены нейродинамическими сдвигами, преходящими нарушениями гемо– и ликвородинамики. Наблюдаются кратковременные, нерезко выраженные парезы, парестезии, нарушения чувствительности, расстройства функций тазовых органов. Цереброспинальная жидкость не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Сотрясение спинного мозга встречается редко. Гораздо более частой и серьезной травмой является ушиб спинного мозга.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Ушиб спинного мозга.  Наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе межпозвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда возникают структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния). Повреждение ткани мозга сопровождается спинальным шоком. Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, нарушения чувствительности, функций тазовых органов и вегетативных функций. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные циркуляторные феномены могут обусловить развитие очагов миеломаляции через несколько часов или даже дней после травмы. Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3—8 нед. Однако при тяжелых ушибах с полным анатомическим перерывом спинного мозга утраченные функции не восстанавливаются.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Сдавление спинного мозга.  Возникает при переломе позвонков со смешением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может возникнуть сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности и наличии подвижных костных фрагментов.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника  (хлыстовая травма), возникающую при автомобильных катастрофах, нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резкой гиперэкстензии шеи, превышающей анатомофункциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием ишемии или сдавления спинного мозга. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга – корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Кровоизлияние в спинной мозг.  Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3—4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями. При поражении боковых рогов отмечаются вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в острый период наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Гематомиелия характеризуется регрессирующим течением. Неврологическая симптоматика начинает уменьшаться через 7—10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полное, однако чаще остаются неврологические расстройства.
Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Редакции абзаца
 Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг.  Может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным. В результате эпидуральных кровоизлияний (из венозных сплетений) формируется эпидуральная гематома, постепенно сдавливающая спинной мозг. Эпидуральные гематомы встречаются редко.