Весь документ

      1.В ________________________________________________________________           (полное наименование территориального государственного органа    _______________________________________________________________________                по месту использования радиочастотного спектра)      2.Настоящим_________________________________________________________                (полное наименование пользователя радиочастотного спектра,    _______________________________________________________________________   бизнес-идентификационный номер юридического лица (при наличии) (в том    числе филиала или представительства иностранного юридического лица),    индивидуальный идентификационный номер физического лица)      Уведомляет о:      начале осуществления деятельности по _______________________________   _______________________________________________________________________      прекращении осуществления деятельности по __________________________   _______________________________________________________________________                   (указывается наименование деятельности)      изменении:       юридического адреса физического лица________________________________      места нахождения юридического лица _________________________________      адреса осуществления деятельности или действий _____________________                                  (в соответствующем поле ставится знак Х)      данных, указанных в уведомлении*____________________________________      3.Адрес места нахождения юридического лица/юридический адрес    физического лица_______________________________________________________   (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование   _______________________________________________________________________              улицы, номер дома, здания (стационарного помещения)      4.Электронная почта ________________________________________________      5.Телефоны__________________________________________________________      6.Факс _____________________________________________________________      7.Адрес (а) осуществления деятельности _____________________________                                         (почтовый индекс, область, город,   _______________________________________________________________________       район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома, здания                         (стационарного помещения)      8.Заключение квалификационной комиссии:    _______________________________________________________________________                            (№, дата подписания)      9.Позывной сигнал:__________________________________________________   _______________________________________________________________________    (позывной сигнал, присвоенный уполномоченным органом или посредством                            информационных систем)      Владелец РЭС ВЧУ**:      10.Для резидентов:   _______________________________________________________________________          (полное наименование пользователя радиочастотного спектра,                          бизнес-идентификационный номер   _______________________________________________________________________   юридического лица (при наличии) (в том числе филиала или    представительства иностранного юридического лица), индивидуальный    идентификационный номер физического лица)      11.Для нерезидентов ***:      1)Имя, отчество (при его наличии)        Name _____________________________________________________________      2) Фамилия        Give Names _______________________________________________________      3)Дата и место рождения        Date and place of Birth __________________________________________      4)Гражданство        Citizenship ______________________________________________________      5)Место жительства        Permanent homе address ___________________________________________      6)Номер паспорта         Passport number __________________________________________________      7)Разрешения:           _______________________________________________________________          (№ разрешительного документа на право эксплуатации радиостанции,                           выданного в стране проживания)      8)Срок действия: до_________________________________________________      12.Настоящим уведомляю о начале эксплуатации РЭС по нижеуказанному    адресу со следующими техническими параметрами:

	
		
		
		
	
	

		

			

			
1) 
			
			

			
Область 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
2) 
			
			

			
Район 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
3) 
			
			

			
Населенный пункт 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
4) 
			
			

			
Место установки (улица, дом)  
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
5) 
			
			

			
Географические координаты 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
6) 
			
			

			
Класс 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
7) 
			
			

			
Тип РЭС 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
8) 
			
			

			
Заводской номер 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
9) 
			
			

			
Наименование РЭС  

			
(производитель и модель) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
10) 
			
			

			
Категория радиостанций 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
11) 
			
			

			
Позывной сигнал 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
12) 
			
			

			
Мощность, Вт