ТМН/PMH ________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/____________________________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
1.Науқас туралы ақпарат
Информация о больном
Тегі/Фамилия _______________________________________________
Аты/Имя ____________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)__________________________
ЖС/ИИН__________________________Код (КАТО)_____________________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жынысы/Пол: ер/мужской; әйел/женский
Нақты мекен-жайы: Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі - БТОЖ) / без определенного места жительства - при наличии (далее - БОМЖ)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________
(Адрес фактического проживания) ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы __________________________ елді мекені
(город/район) (населенный пункт)
__________________________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон __________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ
________________
(ФИО близкого лица (при наличии))
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы
_______________________
(Адрес близкого лица)
________________
Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан
шетелдік (елі) / (иностранец (страна)
_____________________________
Ұлты/Национальность
_________________________
Тұрғыны/Житель: қала/город ауыл/село
2.Анықтау / Выявление
қаралу/обращение: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент; басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное: қауіпті топ/группа риска; міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент; басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі - ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию- при наличии (далее -ПТО) ______/________/__________________
|
3.Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус
жұмысшы/рабочий қызметкер/служащий
жұмыссыз/безработный зейнеткер/пенсионер
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся
студент/студент өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость
сотталған/осужденный тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный
жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі - ЖЕЖ) қызметкері/медицинский работник общей лечебной сети - при наличии (далее - ОЛС)
ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО
пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы
мигрант (сыртқы, ішкі, еңбек/ внешний, внутренний, трудовой)
басқалар/прочие
4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска
қатынаста болған/контактный: туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі - ТБ); Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі - КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - при наличии (далее - МЛУ ТБ) Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі - КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью - при наличии (далее -ШЛУ ТБ); қант диабеті/сахарный диабет; нашақорлық/наркомания ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;
АҚТҚ/ВИЧ; белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие: босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ /женщины в послеродовом периоде до 1года; жүктілік/беременность
БЦЖ егілмеген / не вакцинирован БЦЖ
5.Науқасты жіктеуТип больного
жаңа жағдай/новый случай қайталануы/рецидив
сәтсіз ем/неудача лечения үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие: Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі - ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза - при наличии (далее - МБТ(-)
ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)
ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза
Өкпе ТБ соның ішінде біріккен өкпеден тыс ТБ Өкпеден тыс ТБ
Легочный в том числе. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз _______________________________
_____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
шифр по МКБ
|