• Мое избранное
  • Сохранить в Word
  • Сохранить в Word
    (альбомная ориентация)
  • Сохранить в Word
    (с оглавлением)
  • Сохранить в PDF
  • Отправить по почте
УРЕАПЛАЗМЕННАЯ И МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Документ показан в демонстрационном режиме! Стоимость: 80 тг/год

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Информация new
  • Редакции абзаца

УРЕАПЛАЗМЕННАЯ И МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

 СИНОНИМЫ
 Уреаплазмоз, микоплазмоз.
КОД ПО МКБ-10
A49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточнённая.
 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
 Широкое распространение микоплазм среди здоровых женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их как комменсалов в составе нормального вагинального микробиоценоза, способных при определённых условиях к реализации патогенных свойств. Это мнение подтверждают работы, свидетельствующие о том, что патогенность G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью колонизации в очаге инфекции.
 Известно, что колонизация новорождённых генитальными микоплазмами происходит при прохождении через родовые пути. Последовательные исследования показали постоянное уменьшение количества микроорганизмов в первый год жизни. Из мочеполовых органов маленьких девочек генитальные микоплазмы (в первую очередь U. urealyticum, реже M. hominis) выделяют значительно чаще, чем у мальчиков, а из глотки и носа — с одинаковой частотой, но преимущественно U. urealyticum.
 В препубертатном возрасте генитальные микоплазмы у девочек обнаруживают в 5–22% случаев (8–17% приходится на M. hominis), а у мальчиков редко, значительно чаще их обнаруживают в этом возрасте у детей, подвергшихся сексуальному насилию: в 48% и 34% наблюдений, соответственно. Некоторые исследователи считают, что колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни. Также существует мнение, что активная колонизация данными микроорганизмами урогенитального тракта происходит на фоне гормональных изменений вследствие повышения влияния эстрогенов и прогестерона. При достижении половой зрелости колонизация урогенитального тракта генитальными микоплазмами происходит при половых контактах и коррелирует с числом половых партнеров. При этом частота выделения генитальных микоплазм у женщин выше, а количество женщин и мужчин, колонизированных U. urealyticum выше, чем M. hominis.
 В настоящее время считают, что M. genitalium — абсолютный патоген, вызывающий патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.
 Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5–2 раза, а у женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель и вне беременности достаточно велик и составляет 24,4%. Можно предположить, что более частое обнаружение U. urealyticum у беременных зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме человека, в частности от состояния иммунологической реактивности макроорганизма.
 ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) И КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
 Микоплазмы выделены в самостоятельный класс Mollicutes из-за своеобразия биологических свойств, отличающих их от бактерий. Это мельчайшие из свободно живущих микроорганизмов, они не имеют клеточной стенки, не окрашиваются по Граму, резистентны к действию антибиотиков, подавляющих синтез клеточной стенки, культивируют эти микроорганизмы на специальных питательных средах.
 Из 16 видов микоплазм, вегетирующих на слизистых оболочках человека, 4 вида преимущественно населяют мочеполовые органы. Это M. hominis, M. fermentans, M. genitalium, U. urealyticum, которых можно обнаружить как у здоровых лиц обоего пола, так и при некоторых заболеваниях. Однако связь присутствия микоплазм с рядом заболеваний трудно доказать определённо, так как колонизация половых органов генитальными микоплазмами зависит от социальноэкономических условий жизни, особенностей сексуальной жизни и от других неизвестных факторов, определяющих риск заболевания.
 Различают орофарингеальные и генитальные виды микоплазм (табл. 48-3).
 Таблица 48-3. Основные виды микоплазм человека

Виды микоплазм

Первое сообщение о выделении

Первичная область колонизации

Патогенность

Ротоглотка

Урогенитальный

Mycoplasma hominis

1937

+

+

+/-

Mycoplasma fermentans

1952

+

+

?

Mycoplasma salivarium

1953

+

-

-

Ureaplasma urealyticum

1954

+

+

+/-

Mycoplasma pneumoniae

1962

+

-

+

Mycoplasma orale

1964

+

-

-

Mycoplasma genitalium

1981

?

+

+

Mycoplasma spermatophilum

1991

-

+

-

Mycoplasma penetrans

1991

-

+

?

 К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида: Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана.
 Таким образом, установлены следующие положения.
· M. genitalium — патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит.
· Другие микоплазмы (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40–80% практически здоровых лиц репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл.
· U. urealyticum — условно патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определённых условиях, способен вызывать уретриты у мужчин и циститы у женщин. В ассоциации с другими патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами может принимать участие в развитии различных патологических состояний, в том числе бактериального вагиноза, вагинита, цервицита, ВЗОМТ, осложнений течения беременности, послеродовых и послеабортных осложнений.
· Роль U. parvum в этиопатогенезе воспалительных заболеваний органов урогенитальной системы в настоящее время не установлена.
· M. hominis — условно патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определённых условиях.
 Патогенез осложнений гестации
 Восходящая инфекция из нижних отделов урогенитального тракта с проникновением микоплазм в ОВ и развитием хориоамнионита.
 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИКОПЛАЗМОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
 Хотя точных доказательств этиологической роли микоплазм нет, при ряде патологических процессов их роль предполагают, если нет других возможных возбудителей. Так, при синдромах уретрита, вульвовагинита, эндоцервицита, если нет других возбудителей, можно говорить о причастности к заболеванию обнаруженных в клинических материалах М. hominis и U. urealyticum. Наличие генитальных микоплазм в верхнем отделе половых органов у женщин может служить моментом, усугубляющим риск преждевременных родов и рождение детей с низкой массой тела.
 M. hominis выделены в 1937 г. из абсцесса большой вестибулярной железы. Обычно M. hominis обнаруживают в вагинальном экссудате 50–60% практически здоровых женщин в низком количественном содержании. При бактериальном вагинозе частота и количественное содержание M. hominis увеличивается. При некоторых осложнениях послеродового периода M. hominis выделены из эндометрия и маточных труб.
 На начальном периоде изучения роли M. hominis была установлена частая ассоциация обнаружения микроорганизмов и неблагоприятного течения беременности при преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, некоторых заболеваниях новорождённых детей. В настоящее время осложнения беременности и инфекцию у детей склонны связывать с другим видом генитальных микоплазм — Ureaplasma urealyticum.
 Mycoplasma hominis рассматривали как возможный этиологический агент негонококкового уретрита на протяжении последних 40 лет, однако проведенные масштабные исследования показали, что частота колонизации уретры данным микроорганизмом больных уретритом и здоровых лиц со сходным сексуальным анамнезом не имеет достоверных различий, что не позволило считать доказанной клиническое значение Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита.
 Уреаплазмы описаны в 1954 г. при выделении этих микроорганизмов у чернокожих мужчин с негонококковым уретритом и без такового. В 1967 г. эти микроорганизмы были обнаружены при репродуктивной патологии.
 Первоначально Ureaplasma urealyticum называли T-микоплазмами. В 1982 г. описаны 14 серотипов U. urealyticum, в 1990 г. они были разделены на 2 геномные группы. В 2002 г. U. urealyticum биовар Parvo был выделен в отдельный вид U. parvum, а биовар T 960 — в U. urealyticum.
 Такое разделение видов уреаплазм основано на анализе генов и, возможно, в будущем внесет ясность в разделение на патогенные и непатогенные виды возбудителя. Так, известно, что инвазивные штаммы в 79,4% наблюдений относят к Ureaplasma parvum и чаще они выделяются из ОВ женщин с неблагоприятным исходом беременности. Вид
 U. parvum содержит 3 подвида, но связь отдельных подвидов с патогенными свойствами и инвазивностью не доказана. Следует помнить, что у одного и того же пациента (пациентки) могут быть обнаружены несколько подвидов и серотипов уреаплазм. При ВЗОМТ U. urealyticum выделяют чаще.
 Много внимания уделено изучению роли U. urealyticum в происхождении спонтанных абортов, мертворождении и рождении детей с низкой массой тела. Многочисленные публикации не дали безупречных доказательств причастности этих микроорганизмов к перечисленным патологическим состояниям, и данный вопрос нуждается в дополнительном изучении.
 Mycoplasma genitalium описаны сравнительно недавно — в 1981 г. Детальное изучение биологических свойств микроорганизма затруднено в результате сложности его культивирования на питательных средах.
 Известно, что целый ряд признаков Mycoplasma genitalium идентичны свойствам другого патогенного для человека вида микоплазм — Mycoplasma pneumoniae.
 Есть сведения о таких урогенитальных заболеваниях, обусловленных M. genitаlium, как уретрит у мужчин и цервицит у женщин.
 В ряде стран были проведены исследования, доказавшие связь Mycoplasma genitalium с развитием уретрита:
 Mycoplasma genitalium обнаружены у 23–25% больных с негонококковым уретритом и лишь у 6% здоровых мужчин, что свидетельствует об этиологическом значении данного микроорганизма в развитии уретрита. Подтверждением этих представлений служит эффективность лечения доксициклином больных уретритом при наличии Mycoplasma genitalium.
 Осложнения гестации
 Генитальные микоплазмы способны вызвать послеабортные и послеродовые осложнения, иногда довольно тяжёлые, с повышением температуры тела, титра специфических АТ и С-реактивного белка. Восходящая инфекция характерна для преждевременных родов, при этом генитальные микоплазмы проникают в ОВ и при целом околоплодном пузыре.
 В этих случаях возникают воспалительные очаги в плодных оболочках и эндометрии, обусловленные U. urealyticum.
 Эти данные лежат в основе современного представления о роли U. urealyticum в происхождении самопроизвольных абортов и преждевременных родов.
 Частота амниотической инфекции беременности при преждевременных родах тем выше, чем меньше срок. Однако бессимптомную бактериурию и бактериальный вагиноз значительно чаще, чем присутствие уреаплазм в половом тракте, расценивают как причину преждевременных родов. Восходящее инфицирование ОВ и возникающий воспалительный процесс ассоциируются с продукцией ИЛ и индукцией преждевременных родов.
 Остается неясным вопрос, почему у одних беременных при наличии уреаплазм развивается восходящая инфекция, а у других нет. Возможно, играет роль высокая или низкая степень колонизации влагалища уреаплазмами.
 Передача генитальных микоплазм от матери ребёнку происходит как антенатально, так и в родах. Колонизация кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, глотки, мочеполовых органов обычно не сопровождается выраженными клиническими симптомами. Лишь у недоношенных детей уреаплазмы могут вызвать тяжёлые заболевания лёгких, головного мозга, иногда со смертельным исходом. Уреаплазмы у таких детей обнаруживают в ликворе, жидкости из желудочков мозга, трахеальном аспирате.
 Чем выше количественное содержание уреаплазм в половых путях матери, тем чаще наблюдается колонизация ими новорождённых. К тому же степень колонизации строго коррелирует с неблагоприятным действием на мать, плод, новорождённого: ребёнок рождается с низкой массой тела, при этом чаще диагностируют хориоамнионит. При низком уровне колонизации влагалища генитальными микоплазмами не наблюдают влияния на исход беременности.
 Наблюдения тяжёлых поражений у недоношенных новорождённых, при которых обнаруживали генитальные микоплазмы, описаны преимущественно в 1990–1993 гг. и являются казуистическими.