В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ___________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес- идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________ от «___» _________ 20___ года, выданную(ое)(ых)
_____________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на осуществление
_______________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с порядком, определенным статьей 34 Закона Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния ____
преобразования ____
присоединения ____
выделения ____
разделения ____
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата _________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата ____________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» _______________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов _______________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан__________________
7) изменение наименования вида деятельности ___________________
8) изменение наименования подвида деятельности ________________ на бумажном носителе _____
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ________________________________________________
(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения))
Электронная почта _____________________________________________
Телефоны _____________________________________________________
Факс _________________________________________________________
Банковский счет _______________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (производственной базы/здания или нежилого помещения (офиса))
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае обращения через центр обслуживания населения).
Руководитель__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличи)
электронная цифровая подпись руководителя организации
Дата заполнения: «__» __________ 20__ года
|
Комментарий успешно добавлен