Өндірістегі жазатайым оқиғаларға байланысты құжаттардың нысандарын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2009 жылғы 3 наурыздағы N 74-ө Бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет Министрлігінде 2009 жылғы 8 сәуірінде Норманивтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 5614 болып енгізілді

Қазақстан Республикасының 2007 жылғы 15 мамырдағы Еңбек кодексіне сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Қоса беріліп отырған: 

1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес өндірістегі жазатайым оқиға туралы хабарламаның нысаны; 

2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес өндірістегі жазатайым оқиға туралы актінің нысаны; 

3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес жазатайым оқиғаны арнайы зерттеп тексеру актісінің нысаны; 

4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес мемлекеттік еңбек инспекторы қорытындысының нысаны; 

5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес жазатайым оқиғаны көргендер және оған қатысы бар адамдарды сұрау хаттамасының нысаны; 

6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес өндірістегі жазатайым оқиғаларды және өндірісте денсаулығына келтірілген өзге де зақымдарды тіркеу журналының нысаны бекітілсін. 

2. Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Бақылау және әлеуметтік қорғау комитеті (Б.Б. Нұрымбетов) осы бұйрықты барлық облыстар, Астана мен Алматы қалаларының Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменттеріне жеткізсін және оның мүлтіксіз орындалуы жөніндегі қажетті шараларды қабылдасын. 

3. Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Еңбек және әлеуметтік әріптестік департаменті (А.М. Айтқалиева) заңнамада белгіленген тәртіппен осы бұйрықтың Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін және оның бұқаралық ақпарат құралдарында кейінгі жариялануын қамтамасыз етсін. 

4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау вице-министрі С.С. Әбденовке жүктелсін. 

5. Осы бұйрық оның алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткеннен соң қолданысқа енгізіледі.

Министр                                         Б.Сапарбаев

1. Ұйымның атауы ____________________________________________________   
_____________________________________________________________________              
   (ұйымның мекен-жайы мен деректемелері)

2. Жазатайым оқиға __________________________________________________   
_______________________________________________________________ болды             
 (жылы, айы, күні, уақыты және болған орны)

3. Зардап шегушінің (лердің) Т.А.Ә. кәсібі, лауазымы және жарақат ауыртпалығы 

_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________

4. Жазатайым оқиға мән-жайының қысқаша сипаттамасы: 

_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________

5. Хабарлаған _________________________________________________                    
(Т.А.Ә., лауазымы, жылы, айы, күні, уақыты)

6. Қабылдаған _________________________________________________                  
  (Т.А.Ә., лауазымы, жылы, айы, күні, уақыты)

Бекітемін: 

Жұмыс беруші ________ _________________________              
   (қолы)          (Т.Ә.А.)

       200__жылғы "___"_____________ 

  Мөрдің орны

1. Жұмыс берушінің толық атауы, қызметінің түрі ______________"_____"   
_____________________________________________________________________

 1) жұмыс берушінің салықтық тіркеу нөмірі ___________________________ 

2) жұмыс берушінің мекен-жайы: облысы, ауданы _______________________      
қаласы, көшесі, үйі N ______________________________________ "___"

3) жазатайым оқиғаның болған уақыты "______" "_____" "_____" "______"                                       
(уақыты)  (күні)  (айы)   (жылы)

4) жазатайым оқиға болған жер _______________________________________   
_____________________________________________________________________

(цехты, учаскені, жолды, сондай-ақ жабдықты немесе машинаны көрсету керек)

5) жазатайым оқиғаға әкеп соққан оқиғаның түрі ______________________   
_____________________________________________________________"______"

2. Зардап шегушінің тегі, аты, әкесінің аты _________________________   
_____________________________________________________________________

 3. Жынысы: (еркек, әйел)_____________________________________"______" 

 4. Жасы (толық жасының саны көрсетілсін)_____________________"______" 

 5. Кәсібі, лауазымы__________________________________________"______" 

 6. Жұмыс істеп жүргенде жазатайым оқиғаға (кәсіби ауыру) душар болған   кездегі осы кәсібі бойынша еңбек стажы ______________________"______" 

7. Нұсқаулық беру және білім тексеруді өткізу күні: 

       1) кіріспе ________________________________________________ 

       2) бастапқы (қайталама) ___________________________________ 

       3)білімін тексеру _________________________________________ 

8. Медициналық тексеруден өткен күндері: 

       1) алдын ала ______________________________________________ 

       2) кезеңдік _______________________________________________ 

 9. Жұмыстың басталуынан бастап толық сағат саны _____________"______" 

10. Жазатайым оқиғаның мән-жайы _____________________________________   
_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________   
_____________________________________________________________________

11. Негізгі себептері: 

       1)_____________________________________________________"______" 

       2)_____________________________________________________"______" 

(жазатайым оқиғаны тергеп-тексеру комиссиясының қортындысына сәйкес)

 12. Жазатайым оқиғаның көрген адамдар________________________________ 

_____________________________________________________________________                       
     (Т.А Ә., лауазымы)

13. Зардап шегушінің жазатайым оқиға кезіндегі хал-жайы 

_____________________________________________________________________          
  (медициналық-сот сараптамасы қорытындысына сәйкес)

 14. Жарақат ауырпалығының дәрежесі ___________________________"_____" 

                           (жеңіл, орташа, ауыр, қайтыс                                                болды) 

15. Диагнозы ________________________________________________________                
   (ауыр кәсіби ауру мен улану диагнозын көрсету)

16. Жазатайым оқиғаның себептерін жою жөніндегі және жазатайым оқиғалардың алдын алуға бағытталған іс-шаралары _____________________   _____________________________________________________________________      
   (негізгі іс-шараларды орындау мерзімдерімен қоса көрсету)

 17. Кінә дәрежесі: жұмыс берушінің __________, қызметкердің _________

Актіні жасаған:

Жұмыс берушінің өкілі ________ ___________________________________                 
         (қолы)           (Т.А.Ә., лауазымы)

Қызметкердің өкілі    ________ ___________________________________                      
    (қолы)           (Т.А.Ә., лауазымы)

Мына адамның қатысуымен: 

Мемсанэпидқадағалау өкілі _________________________________________                                     
(қолы, Т.А.Ә., лауазымы)

Акт жалпы қабылданған (белгіленген) терминдерге және осы актіге қосымша арнайы әзірленген жіктемелерге сәйкес толтырылатын мәтін және кодтар бөліктерінен тұрады. 

Кодтауды жұмыс беруші жүргізеді. 

1-тармақ. Ұжымның толық атауы көрсетіледі, ал қызметінің түрі ЭКТЖЖ жіктеуішіне сәйкес кодталады. 

2) тармақша Аумағы ӘАОБЖ бойынша кодталады. 

3) тармақша Уақыты, күні мен айы олардың реттік нөмірімен, жылы соңғы екі санмен кодталады. Мысалы: 11 сағат 45 минут, 22 маусым, 2000 ж. - "11" "22" "06" "00". 

1-тармақтың 5) тармақшасы. Жазатайым оқиғаға әкеп соққан оқиғаның түрі қоса беріліп отырған жіктеуішке сәйкес толтырылады және кодталады.

1. Ұйымның көлігінде болған жол-көлік оқиғасы 

2. Қоғамдық көлікте болған жол-көлік оқиғасы 

3. Жеке меншік көлікте болған жол-көлік оқиғасы 

4. Теміржол көлік оқиғасы 

5. Әуежол көлігі оқиғасы 

6. Сужол көлігі оқиғасы 

7. Зардап шегушінің құлауы 

8. Зардап шегушінің биіктен құлауы 

9. Заттардың, материалдардың, жердің және т.б. құлауы, қирауы,  опырылуы 

10. Қозғалып жүрген, ұшып жүрген, айналмалы заттар мен бөлшектердің әсері 

11. Электр тоғымен зақымдану 

12. Шектен тыс температуралардың әсері (өрт) 

13. Зиянды және қауіпті өндірістік факторлар мен заттардың әсері 

14. Иондаушы сәулелердің әсері 

15. Шамадан тыс жүктемелер 

16. Жануарлармен және жәндіктермен жанасу нәтижесіндегі зақымдану 

17. Суға бату 

18. Кісі өлтіру немесе денесіне зақым келтіру 

19. Сұрапыл зілзала кезінде зақымдану 

20. Кәсіби ауыру және улану 

21. Оқиғалардың басқа түрі 

3-тармақ. Жынысы кодталады: 1-еркек; 2-әйел. 

4-тармақ. Жазатайым оқиғаға душар болған сәтінде зардап шегушінің толық жасының саны көрсетіледі және кодталады. Мысалы: 35 жас 3 ай - "35". 

5-тармақ. Кәсібі (лауазымы) КҚТРЖС бойынша кодталады. 

6-тармақ. Оқиға болған кездегі жұмысындағы еңбек стажының толық саны көрсетіледі. Мысалы: 15 жыл 8 ай - "15". 

Егер стажы бір жылдан кем болса, мәтіндік бөлігінде айлардың (күндердің) саны көрсетіледі, ол 00 болып кодталады. Мысалы: 9 ай 2 күн -"00". 

9-тармақ. Зардап шегушінің жұмысы (ауысымның) басталуынан жазатайым оқиға болған кезге дейінгі толық сағаттар саны көрсетіледі және кодталады. 

11-тармақ. Қоса беріліп отырған жіктеуішке сәйкес жазатайым оқиғаның екі себебіне дейін (жазатайым оқиғаның себептері) - негізгі (бірінші болып кодталады) және жанамасы көрсетіледі және кодталады.

1. Жұмыс аймағындағы ауаның шамадан тыс тозаңдануы мен газдануы 

2. Шудың жоғары деңгейі 

3. Тербелістің жоғары деңгейі 

4. Иондаушы сәулелердің жоғары деңгейі 

5. Жұқпалы ауру көздерімен қарым-қатынас (аурудың атауы көрсетіледі) 

6. Шамадан артық жүктің адам организміне әсері 

7. Машиналар, тетіктер және жабдықтардың құрылысындағы кемшіліктер 

8. Ақаулы машиналарды, тетіктерді және жабдықтарды пайдалану 

9. Технологиялық процестердің бұзылуы 

10. Көлік құралдарын пайдалану кезіндегі қауіпсіздік талаптарының бұзылуы 

11. Автожол қозғалысы ережелерінің бұзылуы 

12. Теміржол қозғалысы ережелерінің бұзылуы 

13. Әуежол қозғалысы ережелерінің бұзылуы 

14. Сужол қозғалысы ережелерінің бұзылуы 

15. Авариялар 

16. Жұмыс жүргізудің қанағаттанғысыз ұйымдастырылуы 

17. Ғимараттардың, құрылыстардың техникалық қанағаттанғысыз жай-күйі, аумақтардың ұсталуы, жұмыс орындарының ұйымдастырылуындағы кемшіліктер 

18. Еңбек қауіпсіздігі тәсілдерін оқытудағы кемшіліктер 

19. Жеке қорғаныш құралдарымен қамтамасыз етілмеуі немесе қолданбауы 

20. Ұжымдық қорғаныш құралдарымен қамтамасыз етілмеуі 

21. Еңбек және өндіріс тәртіптерін бұзу 

22. Еңбекті қорғау және еңбек қауіпсіздігі ережелерін бұзу 

23. Белгіленген еңбек режимін бұзу 

24. Зардап шегушінің өрескел абайсыздығы 

12-тармақ. Жазатайым оқиғаның болғандығын тікелей көргендердің тегі, аты, әкесінің аты көрсетіледі. 

13-тармақ. Медициналық сот сараптамасының қорытындылары болғанда зардап шегушінің нақты жай-күйі, яғни алкогольді немесе есірткілі масаң күйде болуы көрсетіледі. Егер медсотсарапы өтпесе, мұндай жағдайда "медсотсарапы өткізілмеді" деп көрсетіледі. 

14-тармақ. Зардап шегушінің жарақат ауыртпалығының дәрежесі медициналық ұйымның жазатайым оқиға сәтіндегі қорытындысы негізінде толтырылады.

01. Жеңіл жарақат 

02. Орташа жарақат 

03. Ауыр жарақат 

04. Қайтыс (қаза) болды 

15-тармақ. Кәсіптік науқас сарапшылар комиссиясының қорытындысы негізінде толтырылады. 

Ауыр кәсіби ауру мен өндірістегі улану жағдайы өндірістегі жазатайым оқиға туралы актімен осы нысанда Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2005 жылғы 23 маусымдағы N 294 бұйрығымен бекітілген Кәсіби аурулар мен улануларды тергеу, тексеру, есепке алу және олар бойынша есеп беру ережесіне сәйкес жиналған құжаттардың негізінде ресімделеді. Қараңыз  

Бұл жағдайда өндірістегі жазатайым оқиға туралы актіге Мемсанэпидқадағалау өкілі қол қояды. 

17-тармақ. Егер зардап шегушінің өзінің өрескел абайсыздығы оның денсаулығына келетін зиянның пайда болуына немесе көбеюіне әсер етсе, бұл жағдайда жұмыс беруші мен зардап шеккен қызметкер кінәсінің дәрежесін осы жазатайым оқиғаны тергеп-тексеру комиссиясы пайызбен белгілейді. Егер қызметкер тарапынан өрескел абайсыздық болмаса, онда 17-тармақ жұмыс берушінің кінәсі - 100 %, ал қызметкердің кінәсі - 0% болып толтырылады.

Қазақстан Республикасы Еңбек кодексінің 326-бабының 4-тармағына сәйкес әрбір жазатайым оқиғаны тергеп тексеру аяқталғаннан кейін жұмыс беруші үш күннен кешіктірмей зардап шеккен адамға немесе оның сенімді адамына жазатайым оқиға туралы актіні береді, актінің бір данасы жұмыс берушімен тиісті шарттық қатынастары бар сақтандыру ұйымына, актінің сканирленген электронды көшірмесі Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі Бақылау және әлеуметтік қорғау комитетінің аумақтық органының мемлекеттік еңбек инспекциясының айқындаған электрондық мекен-жайына жіберіледі.

1. ҚР МЖ әКТЖЖ - Қазақстан Республикасының Мемлекеттік жіктеуіші. экономикалық кәсіп түрінің жалпы жіктемесі. 

2. МЕМСТ - Мемлекеттік стандарт. 

3. СТН - салық төлеушінің тіркеу нөмірі 

4. ТДҚЛЖМЖЖ - Тарифтік дәреженің және қызметкер лауазымының, жұмысшы мамандығының жалпы жіктемесі. 

5. ШРК - шектеулі рұқсат етілетін концентрациялар. 

6. ШРД - шектеулі рұқсат етілетін деңгей. 

7. ӘАОБЖ - әкімшілік-аумақтық органдарды белгілеу жүйесі. 

8. МБОБЖ - мемлекеттік және шаруашылық басқару органдарын белгілеу жүйесі. 

9. ЕҚСЖ - еңбек қауіпсіздігі стандарттарының жүйесі. 

10. Кәсіби аурулар мен улану - қауіпті және зиянды өндіріс факторлары мен заттардың әсер етуі нәтижесінде туындаған қатты және созылмалы кәсіби аурулар мен уланулар. 

11. Тез өрбитін кәсіби аурулар мен улануларға зиянды және қауіпті өндірістік факторлар қанықпаның шектеу шегінен немесе рұқсат етілген деңгейден көп есе жоғары болып, бір реттен кейін (бір жұмыс ауысым ішінде) кенеттен пайда болған аурулар жатады. 

12. Созылмалы кәсіби ауруларға (улануға) зиянды заттардың, қауіпті және қолайсыз өндірістік факторлардың көп уақыт бойы әсер етуінің салдарынан пайда болған аурулар жатады. Созылмалы ауруларға (улануға) тез өрбіген, сондай-ақ созылмалы кәсіби аурулардың жақын арадағы немесе көп уақыт өткеннен кейінгі салдары (жүйке жүйесінің, жүрек қан тамырларының, гепатобилиарлы және басқа да жүйелердің өндірістік уларымен улануының салдарынан пайда болатын тұрақты органикалық өзгерістер) жатады. Еске сақтайтын бір жағдай, кәсіби аурулардың пайда болуы зиянды және қауіпті заттармен жұмысты тоқтатқаннан кейін де (кеш пайда болатын силикоздар, бериллиоздар, қуықтың папилломалары, қатерлі ісіктер) пайда болуы мүмкін. Кәсіби ауруларға, сондай-ақ дамуында кәсіби ауру фон немесе қатер факторы болған аурулар (асбестоз, силикоз немесе шаң бронхитының негізінде пайда болған өкпе обыры) да жатады.

 Төрағасы ____________________________________________________________                        (Т.А.Ә., істеп жүрген лауазымы)   және комиссия мүшелері ______________________________________________                                (Т.А.Ә., істеп жүрген лауазымы) 

 _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________   құрамында,___________________________________________________________ 

           (Еңбек жөніндегі уәкілетті мемлекеттік органының атауы                         немесе ҚР Үкіметінің шешімі)   бұйрығымен тағайындалған комиссия 200__ жылғы "___"___________ бастап 

 "___"___________ дейінгі кезеңде осы жазатайым оқиғаны арнайы тергеп- 

тексеруді жүргізіп, осы актіні жасады.

 
р/с N 
 
Тегі, аты, әкесінің аты 
 
Туған жылы 
 
Кәсібі, лауазымы еңбек стажы 
 
Нұсқамалардың күндері 
 
жарақат ауырлығының дәрежесі 
 
Зардап шегушінің қамқорлығындағы отбасы мүшелері туралы мәліметтер 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 
 

Жазатайым оқиға болған өндірістік объектіні, орынды қысқаша сипаттап, зардап шегушіге қандай қауіпті және зиянды өндірістік факторлар әсер етуі мүмкін екендігін көрсету керек. 

Егер жазатайым оқиға объектідегі аварияның салдарынан болса, актіге мыналар қосымша енгізіледі: 

өндірістік объектілері мен көтерме құрылыстардың сипаттамасы - объектінің атауы мен үлгісі, оның негізгі өлшемдері, зауыттағы нөмірі, жасап шығарушы зауыт, жасалған және орнатылған жылы, соңғы куәландырылған және тексерілген күні, сондай-ақ белгіленген куәландыру мерзімі; аварияның санаты мен сипаты туралы деректер.

Жазатайым оқиға алдында болған жағдай, еңбек процесінің жүргізілу жайын, бұл процеске кім басшылық жасағанын, зардап шегушінің(лердің) және жазатайым оқиғаға байланысты басқа да адамдардың іс-әрекетін сипаттау, оқиғаларды ретімен көрсету қажет. 

Жарақаттанудың себепкері болған қауіпті (зиянды) өндірістік факторды, машинаны, құралды немесе жабдықты атау.

Жазатайым оқиғаның негізгі техникалық және ұйымдастыру себептерін атап көрсету қажет, еңбек туралы заңнаманың, лауазымдық нұсқаулықтардың, еңбекті қорғау жөніндегі ережелердің, жұмыстарды қауіпсіз жүргізу жөніндегі нормалар мен нұсқаулықтардың нақты қандай талаптары бұзылғанын көрсету (тиісті баптарға, параграфтарға, тармақтарға сілтеме жасау) керек.

Жазатайым оқиғаның себептерін жою жөніндегі іс-шаралар жазатайым оқиғалардың себептерін жою жөніндегі шаралар мен осындай оқиға қайталануының алдын алудан тұрады. 

Олар қоса беріліп отырған нысан бойынша кесте түрінде берілуі мүмкін:

 
р/с N 
 
Іс-шаралар 
 
Орындалу мерзімі 
 
Орындаушы 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 
 

Бұл бөлімде комиссияның қорытындылары тіркеледі: 

1) осы жазатайым оқиғаның өндіріспен байланысы туралы және Н-1 нысаны бойынша актіні жасау қажеттілігі туралы; 

2) жазатайым оқиға себептерін ескере отырып, зардап шегуші қызметкер мен жұмыс беруші кінәсінің дәрежесі туралы; 

3) жазатайым оқиғаға әкеп соққан әрекеттер немесе әрекетсіздікке жауапты адамдар сақтамаған белгіленген тәртіппен бекітілген заңнамалық және нормативтік құқықтық актілердің, сондай-ақ лауазымдық нұсқаулықтардың баптарын, параграфтарын, тармақтарын көрсете отырып, олардың Т.А.Ә., лауазымы, кәсіптері; 

4) комиссия мүшелерінің зардап шегушілермен немесе олардың отбасы мүшелерімен қолданыстағы заңнамаға сәйкес әлеуметтік қорғалуға заңды құқықтарын түсіндіру үшін олардың кездескендігі туралы мәліметтер. 

Арнайы тексеру актісінің қорытынды бөлігінде қоса беріліп отырған материалдардың тізбесі беріледі.

      Комиссия төрағасы _______________________________________                                    (колы, Т.А Ә., күні) 

       Комиссия мүшелері _______________________________________                                    (қолы, Т.А.Ә., күні) 

                         _______________________________________                                    (қолы, Т.А.Ә., күні)

       _______________________________________________________________                  (ұйымның атауы және оқиғаның болған орны) 

       "___"_________ сағ._____мин._____болған жазатайым оқиға бойынша

      Комиссияның 200_ ж. "___"____________ бастап "___"_____________ дейін жүргізген арнайы тергеп-тексеруі материалдарының және басқа да материалдардың (көрсету керек) негізінде тұжырымға келдім. 

Бұдан әрі мемлекеттік еңбек инспекторы арнайы тексеруді жүргізген комиссияның қандай қорытындысымен келіспейтіндігіне негіздеме келтіруі қажет. Өзінің қорытындысында ол: 

комиссия сұрау салмаған немесе оларды ескермеген жазатайым оқиғаны көрген адамдардан алынған түсіндірмелерге; 

зардап шегуші алған зақымдардың сипаты, оның қайтыс болу себептері туралы медициналық қорытындыға; 

жазатайым оқиғаға әкеп соққан жағдайдың қалыптасуына әкеп соққан еңбек қауіпсіздігі және еңбекті қорғау жөніндегі талаптары сақталмаған нормативтік құжаттарға; 

басқа да сараптау комиссияларының қорытындысына; 

осы жазатайым оқиғаға қатысы бар өзге де құжаттарға сілтеме жасауға тиіс. 

Негіздемеден кейін, мемлекеттік еңбек инспекторы арнайы тексеру актісінің осы жазатайым оқиғаға қатысты қосымша мәліметтер (құжаттар) ескерілмей баяндалды деп санаған бөлімін (бөлімдерін) тұжырымдауы тиіс. 

Қорытынды тиісті орындарға жіберіледі. 

Мемлекеттік еңбек инспекторының қорытындысы қосымша тергеп-тексеру немесе Н-1 нысаны бойынша актіні жасау (қайта жасау) жөнінде комиссияға немесе жұмыс берушіге қойылатын талапқа қатысты болған жағдайларда, қорытынды оны орындау немесе құжаттың мазмұнын жазатайым оқиғаны қосымша тексеруде анықталған мәліметтермен сәйкестікке келтіру туралы талаптармен аяқталуға тиіс.

Тегі______________ Аты________________ Әкесінің аты__________________ 

 Туған жылы________________________ Білімі____________________________ 

 Лауазымы мен жұмыс орны______________________ Еңбек стажы____________                           (осы кәсібі бойынша) 

 Үйінің мекен-жайы мен телефоны_______________________________________ 

       Сұрақ: ________________________________________________________ 

       Жауап: ________________________________________________________ 

 Сұрау 200_ жылғы "___"____________ жүргізілді 

Комиссия (шағын комиссия) мүшелерінің немесе сұрауды жүргізген адамның (дардың) Т.А.Ә., қолдары 

 ________________________________   ________________________________   ________________________________

       _____________________________________________________                           (ұйымның атауы)

 
р/с N 
 
Жазатайым оқиғаның болған күні 
 
Зардап шегушінің Т.А.Ә. 
 
Туған жылы 
 
Жұмыс стажы 
 
Кәсібі, лауазымы 
 
Жазатайым оқиғаның болған орны 
 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
 
6 
 
7 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 
 
 кестенің жалғасы

 
Жазатайым оқиға мән-жайының қысқаша сипаттамасы 
 
Жарақат ауыртпалығының дәрежесі 
 
Н-1 актісінің жасалған күні және реттік нөмірі 
 
Кінә дәрежесі 
 
Лауазымды тұлғаның қолы 
 
 
8 
 
9 
 
10 
 
11 
 
12