Об утверждении Инструкции по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по туляремии в Республике Казахстан Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 августа 2004 года N 616.

В соответствии с подпунктом 10) статьи 7 и пунктом 1  статьи 24  Закона Республики Казахстан "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", приказываю:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по туляремии в Республике Казахстан.

2. Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Байсеркин Б. С.) направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан.

3. Отменить приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 июня 2004 года N 499 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм "Организация мероприятий по профилактике и борьбе с туляремией среди населения Республики Казахстан".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения, Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан Белоног А.А.

5. Административному департаменту Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Акрачкова Д.В.) после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан обеспечить его официальное опубликование.

6. Настоящий приказ вводится в действие со дня официального опубликования.

И.о. Министра

1. Инструкция по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по туляремии в Республике Казахстан (далее - Инструкция) распространяется на физические и юридические лица независимо от форм собственности. 

2. В настоящей Инструкции использованы следующие термины: 

1) туляремия - зоонозная природно-очаговая особо опасная инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя, проявляющаяся при заболевании человека воспалительными изменениями в месте внедрения возбудителя, региональным лимфаденитом, лихорадкой, интоксикацией, сепсисом, вторичной специфической пневмонией и поражением других органов; 

2) антропургический очаг - территория населенного пункта, на которой отмечены эпизоотические проявления туляремии среди синантропных грызунов; 

3) антиген - сложное органическое вещество, способное при поступлении в организм человека и животных вызывать ответную иммунную реакцию - образование антител; 

4) активные природные очаги - территории, на которых регистрируются случаи заболевания людей, выделяются культуры возбудителя туляремии от грызунов, членистоногих, объектов внешней среды или выявляется антиген в погадках птиц или помете. Антиген должен присутствовать в не менее чем 10% образцов, собранных в годы высокой численности основных носителей при статистически достоверной выборке; 

5) вакцинация - специфическая профилактика инфекционных болезней путем введения в организм вакцинных препаратов; 

6) инокулятивный путь передачи инфекции - проникновение возбудителя в организм человека через кожные покровы при укусе членистоногого или млекопитающего; 

7) источник инфекции - больные, носители возбудителя туляремии, грызуны, зайцы, водяные крысы, полевки, домовые мыши; 

8) иммунный статус - состояние различных звеньев иммунной системы в момент исследования при конкретном заболевании или процессе; 

9) латентная форма заболевания - форма заболевания туляремии, когда клинические проявления не выражены; 

10) малоактивные очаги - территории, где не регистрируются заболевания людей туляремией и обнаруживаются редкие находки возбудителя или туляремийного антигена в объектах внешней среды; 

11) неблагополучный пункт - территория, на которой установлена эпизоотия туляремии; 

12) неактивные очаги - территории, на которых эпизоотическая активность не выявляется среди грызунов и клещей, но в прошлом отмечались заболевания людей и выделение культур туляремийного микроба; 

13) переносчики инфекции - кровососущие насекомые (клещи, комары, слепни, блохи), передающие возбудителя человеку или животному во время укуса; 

14) природный очаг - географически ограниченная территория, в пределах которой осуществляется циркуляция возбудителя природно-очаговой инфекций. На территории Республики Казахстан существует четыре типа природных очагов туляремии: предгорно-ручьевой, пойменно-болотный, тугайный и степной. По степени проявления эпизоотий среди грызунов и клещей природные очаги делятся на активные, малоактивные и неактивные очаги; 

15) полиморфизм - многообразие клинических форм; 

16) ревакцинация - повторное введение вакцинных препаратов иммунизированным людям с целью стимуляции и увеличения продолжительности иммунитета; 

17) синантропные организмы - животные и растения, существование которых тесно связано с человеком и населенными пунктами; 

18) тулярин - корпускулярный аллерген туляремийного микроба, предназначенный для диагностики туляремии и определения иммунного статуса у привитых против туляремии лиц; 

19) эпизоотический очаг (туляремии) - ограниченная территория или помещение, где находится источник инфекции и возможна передача возбудителя восприимчивым животным или человеку.

3. Эпизоотологическое обследование природного очага туляремии должно состоять: из учета численности основных носителей и переносчиков возбудителя, сбора полевого материала (трупы павших грызунов, отлов грызунов, сбор погадок и экскрементов, сбор клещей, отлов насекомых), лабораторного исследования собранного материала, анализа полученных данных и разработки санитарно-противоэпидемических мероприятий. 

4. С целью учета численности грызунов в полевых условиях, в зависимости от количества и типов природных очагов должны выделяться пункты стационарного наблюдения, где учет численности грызунов, клещей и двукрылых кровососущих проводят в весенний и осенний период. 

5. Учет численности носителей и переносчиков возбудителя туляремии проводят: 

1) маршрутным методом (на полях, лугах, береговой линии рек и различных водоемов); 

2) методом учета ловушко-ночами (в высокотравных стациях, лесной зоне и постройках); 

3) методом капкано-линейным, капкано-площадочным, (подсчет зверьков на 1 километр (далее - км) береговой линии - учет численности водяных полевок); 

4) методом "автомобильных маршрутов" (учет численности зайцев). 

6. Учет клещей должен проводиться на фланелевых флагах, путем сбора с домашних животных, при очесе добытых грызунов, при раскопке нор грызунов. Клещей сортируют, отделяя самок от самцов, пивших и не пивших кровь. Клещей хранят в течение месяца при температуре от 0  о  С до плюс 4  о  С. 

7. Эпизоотологическое обследование должно проводиться, начиная с районов, где в прошлом возникали вспышки заболеваний, имели место спорадические случаи туляремии или были изолированы культуры возбудителя туляремии. По эпидемиологическим показаниям проводятся экстренные эпизоотологические обследования. 

8. Полевой материал должен исследоваться биологическим, бактериологическим и серологическим методами.

9. При обследовании предгорно-ручьевых и пойменно-болотных очагов (и их вариантов) в местах скопления животных в период весеннего паводка должны осуществляться отлов и бактериологическое исследование гидрофильных видов млекопитающих (водяные полевки, полевки-экономки, мышевидные грызуны), а также норовых клещей, паразитирующих во всех фазах развития на водяных полевках и других видов иксодовых клещей. 

10. Эпизоотологическое обследование степных очагов должно осуществляться ранней весной и поздней осенью. Весной должны вестись, с целью бактериологического исследования, поиск трупов и отлов мелких мышевидных грызунов и зайцев, а также сбор иксодовых клещей. Осенью должны проводиться отлов мелких грызунов на полях, в стогах сена, ометах соломы. Весной и осенью должны проводиться серологические исследования погадок птиц и помета хищных млекопитающих. 

11. В очагах тугайного типа в весенний период бактериологическому исследованию должны подвергаться клещи, мелкие грызуны, зайцы; в осенний период - мышевидные грызуны. 

12. Во всех типах очагов должны проводиться серологические исследования погадок, экскрементов и бактериологические исследования проб воды из водных источников.

13. Сведения о распределении, динамике численности фоновых видов млекопитающих и кровососущих членистоногих, выделении культур возбудителя или находках антигена возбудителя туляремии в объектах внешней среды должны наносить на карты. 

14. Интенсивность эпизоотии должна оцениваться по степени зараженности грызунов, членистоногих переносчиков, проб воды (в % от числа исследованных особей или количества проб), по количеству положительных находок антигена в погадках птиц и помете хищных млекопитающих. Анализ должен проводиться дифференцированно с учетом места и времени выделения культур, источника выделения и типа природного очага. При исследовании погадок птиц (помета хищных млекопитающих) высокие титры антигена в серологических реакциях (1:160 и более) являются показателями недавней или текущей эпизоотии, низкие (1:40-1:20) указываются на более отдаленные сроки эпизоотии. 

15. По результатам эпизоотологического надзора должен составляться отчет, в котором приводятся данные по площади природных очагов туляремии, в том числе площади, охваченной эпизоотией (в квадратных километрах), численности и зараженности грызунов (по видам), численности и зараженности членистоногих, двукрылых и других насекомых, результатам бактериологического, биологического и серологического исследования материала. Фактическая численность носителей и переносчиков возбудителей туляремии весной и осенью должна приводиться в таблицах отдельно для каждого изучаемого вида. 

16. На основании данных отчетов должны составляться краткосрочные и долгосрочные прогнозы ожидаемой численности грызунов, клещей. Краткосрочные (полугодовые) прогнозы должны составляться осенью, на зиму и весну следующего года, весной уточняется прогноз на осень. 

17. Комплекс мероприятий в природных очагах туляремии должны включать: слежение за эпизоотической активностью природных очагов; проведение эпидемиологического районирования территории; разработку комплексных программ (планов) санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с обоснованием объема и сроков проведения; оценку их эффективности. 

18. Комплексная программа (план) должна состоять из разделов: 

1) организационных мероприятий (подготовка решений местных исполнительных органов, приказов по отдельным ведомствам, контроль за их выполнением); 

2) зоолого-эпизоотологического контроля и эпидемиологического надзора (учет численности грызунов, клещей, двукрылых переносчиков, исследование их на зараженность туляремией, районирование территории, оценка эпидемиологического риска и прогнозирование ситуации, проверка иммунного статуса населения, проживающего в природных очагах туляремии, иммунизация населения); 

3) мероприятий по оздоровлению природных очагов (дератизация, уничтожение клещей) за объектами санитарно-эпидемиологического надзора; 

4) мероприятия по предупреждению завоза инфекции на новые территории; 

5) подготовки медицинских работников; 

6) санитарно-просветительной работы среди населения. 

19. Планирование мероприятий по профилактике туляремии должно проводиться на основе эпидемиологического районирования территории, проводимого на основе: 

1) анализа многолетних данных о заболеваемости людей; 

2) ландшафтно-географической характеристики территории; 

3) биоценотической структуре природных очагов; 

4) данных о сезонной и многолетней динамике численности носителей и переносчиков возбудителя, интенсивности проявления эпизоотий; 

5) учета животных, вовлеченных в эпизоотический процесс, данных по зараженности носителей и переносчиков в разные фазы эпизоотического процесса; 

6) сведений о пространственной структуре эпизоотий; 

7) форм контакта людей с носителями и переносчиками в очаге, наличии в домах синантропных грызунов (численность и заселенность объектов). 

20. Диагноз туляремии должен ставиться на основании клинико-эпидемиологических данных и результатах бактериологического и серологического исследования. 

21. С целью раннего выявления заболеваний людей и больных с латентной формой туляремии в эндемичных районах должны проводиться серологические исследования сывороток крови больных с лихорадкой более пяти дней, больных с лимфаденитами, конъюнктивитами, паротитами и ангинами неясной этиологии. 

22. Больные туляремией подлежат госпитализации в инфекционные отделения стационаров. При кожно-бубонной и бубонной формах заболевания с легким течением, умеренно выраженным лимфаденитом и лихорадочной реакцией, не превышающей плюс 37,5  o  С, допускается лечение в амбулаторных условиях. 

23. При язвенно-бубонной, бубонной и ангинозно-бубонной формах туляремии больной выписывается из стационара по окончании курса специфического лечения при удовлетворительном состоянии, полном заживлении язвочки (при язвенно-бубонной форме), нормальной температуре тела в течение недели. Больные, перенесшие абдоминальную форму туляремии, выписываются из стационара при удовлетворительном состоянии, стабильно нормальной температуре тела в течение семи суток, нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Пациенты, перенесшие конъюнктивально-бубонную или легочную формы туляремии, выписываются из стационара при удовлетворительном состоянии, стабильно нормальной температуре тела не менее семи суток, после консультации окулиста (при конъюнктивально-бубонной форме) и рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки (при легочной форме). 

24. После выписки из стационара должно осуществляться медицинское наблюдение за переболевшими в течение месяца, при тяжелых и осложненных формах - в течение трех месяцев. 

25. Каждый случай заболевания человека туляремией подлежит эпизоотолого-эпидемиологическому расследованию. Результаты расследования вносятся в "Карту эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага". С целью выявления источника инфекции должно проводиться эпизоотологическое обследование территории. В зависимости от типа вспышки или случая заболевания должно проводиться бактериологическое исследование: 

1) при промысловом типе заболеваемости - воды, заготовленных шкурок, тушек добытых животных; 

2) при трансмиссивном - кровососущих членистоногих; 

3) при сельскохозяйственном - сена, зерна и других продуктов, от которых могло произойти заражение; 

4) при бытовом - пищевых продуктов, питьевой воды, грызунов, обитающих в жилье; 

5) при производственном - сырья, клещей снятых со скота. 

26. Мероприятия по обезвреживанию источника возбудителя инфекции, факторов передачи и переносчиков возбудителя должны состоять из санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по уничтожению носителей и переносчиков возбудителей инфекции. 

27. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия должны проводиться в зависимости от типа заболеваемости: 

1) при водных вспышках туляремии ревизия, очистка и дезинфекция источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, запрещается использование зараженных водоемов для купания, для питья используется только кипяченая вода; 

2) при трансмиссивных вспышках ограничивается доступ не привитых против туляремии лиц на неблагополучные территории, мероприятия по снижению численности насекомых, в том числе клещей (дезинсекция), используется защитная одежда и рипеленты; 

3) при вспышках, связанных с работами в сельском хозяйстве дератизация, обеззараживание зерна и грубых кормов, уничтожение иксодовых клещей на скоте, предупреждение инфицирования сельскохозяйственных продуктов и сырья; 

4) при бытовых вспышках проводится истребление грызунов, очистка дворов, улиц, пустырей от мусора, соломы, хозяйственных отбросов. В жилых зданиях и помещениях обеспечивается грызунонепроницаемость, влажная уборка проводится с применением дезинфицирующих средств; 

5) при производственных заражениях осуществляются обеззараживание инфицированного сырья и продуктов термическим путем, на мясокомбинатах уничтожаются клещи на скоте, поступившем для переработки; 

6) на охоте дезинфицируются руки после снятии шкурок и потрошения тушек зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс, снятые шкурки обеззараживаются. 

28. Дезинфекция, дератизация, дезинсекция должны планироваться и проводиться на основании результатов эпизоотического обследования, сопровождается оценкой эффективности проводимых мероприятий. Для дезинфекционных дератизационных и дезинсекционных работ используются средства, разрешенные к применению в Республике Казахстан. 

29. Лицам, находившимся в контакте с больным туляремией, должны проводиться профилактика антибиотиками (доксициклин, тетрациклин, сифлокс, ципролет) и медицинское наблюдение. 

30. Для предупреждения массового размножения грызунов в полевых условиях должны проводиться агротехнические мероприятия: глубокая вспашка, уничтожение огрехов, тщательная и своевременная механизированная уборка урожая без потерь колосьев и зерна, уничтожение кочек и кустарников. 

31. Для снижения численности грызунов должны проводиться прессование сена и соломы в тюки, обработка стогов сена и ометов соломы аммиаком, вывоз кормов сразу после уборки урожая в грызунонепроницаемые хранилища. Не допускается устанавливать стога сена и ометы соломы по краям оврагов или опушкам леса. 

32. Для снижения численности иксодовых клещей должны: изменить сроки (позднее начало) весеннего выпаса скота (когда заканчивается активация клещей), сократить площади естественных лугов (выпас скота на искусственных и культурных пастбищах), обрабатывать заклещеванный скот (планово, экстренно). 

33. В случае массового заклещевания обработка скота должна проводиться с интервалами 7-10 дней (для наиболее полного уничтожения взрослых клещей) и через 12-15 дней (против личинок и нимф). Уничтожение клещей на скоте должны проводиться химическими веществами (дезинсектантами), разрешенными к применению в Республики Казахстан. 

34. В лабораториях, выполняющих исследования на туляремию в вивариях, должны соблюдаться требования нормативных правовых актов в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

35. Для иммунопрофилактики туляремии должна использоваться живая туляремийная вакцина, прошедшая государственную регистрацию. Вакцинация (ревакцинация) должна осуществляться в соответствии с инструкцией по ее применению. 

36. Необходимость проведения профилактической вакцинации определяется государственным органом санитарно-эпидемиологической службы на соответствующей территории, на основании многолетнего анализа эпидемиологической и эпизоотологической обстановки по туляремии. Планирование и отбор контингентов, подлежащих вакцинации, должны осуществляться дифференцированно, с учетом степени эпидемической активности природных очагов, которые делятся на следующие зоны: 

1) зона постоянной резервации возбудителя туляремии - территории районов (сельских участков), где сохраняются все природные условия для постоянной циркуляции возбудителя туляремии и заболевания людей. На этой территории проводится плановая вакцинация всего населения в соответствии с инструкцией к вакцине; 

2) зона локальных очагов - территории отдельных районов с локальными, четко ограниченными очагами туляремии. Плановые прививки проводятся в населенных пунктах, размещенных на территории очагов; 

3) зона риска - территории районов, которые в эпизоотологическом плане изучены недостаточно, однако возможность существования природных очагов обусловлена наличием соответствующих природных условий, относительно высокой численностью грызунов и клещей в отдельные годы. Плановые прививки не проводятся; 

4) зона выноса - районы территориально смежные с районами, неблагополучными по туляремии. В годы массового размножения грызунов и возникновения разлитых эпизоотий в природных очагах не исключена возможность заноса инфекции и возникновения эпизоотического процесса. Плановые прививки не проводятся; 

5) зона благополучия - районы, где существование природных очагов исключается. Плановые прививки не проводятся. 

37. Плановым прививкам подлежит население, проживающее (или работающее) на территории с наличием активных природных очагов пойменно-болотного, предгорно-ручьевого, степного типов, за исключением детей до 7 лет, лиц старше 60 лет и лиц, имеющих противопоказания к прививкам. Среди населения, проживающего на территории природного очага тугайного типа, вакцинация должна проводиться только в группах риска (охотники, рыбаки, члены их семей, пастухи, полеводы, мелиораторы), а так же лицам, направляемым на временную работу (геологи, изыскатели, члены научных экспедиций, лица, направляемые на сельскохозяйственные, строительные, изыскательские работы, туристам и студентам). 

38. В городах, непосредственно примыкающих к активным очагам туляремии, а также на территориях с малоактивными природными очагами туляремии, плановые прививки должны проводиться следующим контингентам: 

1) работникам зерно- и овощехранилищ, сахарных заводов и спиртозаводов, кормоцехов, животноводческих и птицеводческих хозяйств, сельского хозяйства; 

2) работающим с зерном, соломой, фуражом; 

3) охотникам и членам их семей, а также лицам, заготавливающим и принимающим шкурки промысловых животных и работникам меховых цехов, занятых первичной обработкой шкурок; 

4) сотрудникам органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы, противочумных организаций, работающим с культурами возбудителя туляремии, осуществляющих сбор и бактериологические исследования млекопитающих и членистоногих, работникам, выполняющим дератизационные и дезинсекционные работы (к работе допускаются лица с наличием противотуляремийного иммунитета); 

5) лицам, выезжающим в неблагополучные по туляремии районы для работы в поймах рек (покос, рыбная ловля, охота), (только в местах, где протекают в настоящее время эпизоотии), для заготовки шкурок водяных полевок, зайцев, ондатры, хомяков, крота и других грызунов; 

6) работникам ирригационных систем, гидростанций при выявлении эпизоотий в местах их работы. 

39. Плановая ревакцинация населению должна проводиться через каждые 5 лет. Ревакцинацию проводят лицам при отрицательных серологических и аллергических показателях. 

40. Вакцинация населения по эпидемиологическим показаниям должна проводится в случаях: 

1) заболевании людей (даже единичные случаи) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов в населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее считавшихся благополучными по туляремии; 

2) в населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении 10% и более лиц, не иммунных к туляремии; 

3) в городах, непосредственно прилегающих к активным очагам туляремии, контингентам, подвергающимся риску заражения: членам садоводческих товариществ, кооперативов, владельцам (и членам их семей) и работникам водного транспорта. 

41. Иммунный статус населения должен определяться путем выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью накожной пробы с тулярином или серологических методов не реже одного раза в 5 лет. Общее число проверяемых людей в конкретном административном районе должно составлять не менее 1 процента (далее - %) к общему числу проживающих (или не менее 10% в отдельном населенном пункте). 

42. Санитарно-просветительная работа должна осуществляться медицинскими работниками. Для проведения санитарно-просветительной работы используются средства массовой информации (местная печать, радио, телевидение, лекции, беседы), средства наглядной агитации. 

43. Специальная разъяснительная работа должна проводиться с работниками ферм, сахарных заводов, мясокомбинатов, рыболовных и охотничьих хозяйств - контингента, наиболее подверженного риску заражения туляремией.