Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналының нысаны мен оны жүргізу қағидасын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2011 жылғы 22 шілдедегі № 841 Қаулысы

«Сауда мақсатында теңізде жүзу туралы» Қазақстан Республикасының 2002 жылғы 17 қаңтардағы Заңының 4-бабы 2-тармағының 30) тармақшасына сәйкес Қазақстан Республикасының Үкіметі ҚАУЛЫ ЕТЕДІ: 

1. Қоса беріліп отырған:

1) кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналының нысаны;

2) Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу қағидасы бекітілсін.

2. Осы қаулы алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасының Премьер-Министрі                                  К.Мәсімов

 
1. 
 
Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
 Данный документ применяется с (даты):
 This document applies from (date): 
 

 
 
 
2. 
 
Кеме туының мемлекетi:
 Государство флага судна:
 Flag state: 
 

 
 
 
3. 
 
2 жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені тіркеген күні:
 Дата регистрации судна государством, указанным в строке 2:
 Date of registration with the State indicated in 2: 
 

 
 
 
4. 
 
Кеменің атауы:
 Название судна:
 Name of ship: 
 

 
 
 
5. 
 
Тіркеу порты:
 Порт приписки:
 Poгt of registration: 
 

 
 
 
6. 
 
Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
 Тiркелген мекенжай(лары)ы:
 Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в данное время: 
 

 
 
 

 
 
Зарегистрированный(ые) адрес(а):
 Name of cuгrent registered owner(s):
 Registered address(es): 
 

 
 
 
7. 
 
Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
 Идентификационный номер владельца:
 Registered owner identification number: 
 

 
 
 
8. 
 
Егер қолданылатын болса, осы уақытта бербоут– чартер бойынша тiркелген кеме жалдаушы жағдайда:
 Тiркелген мекенжай(лары)ы:
 Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время:
 Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
 If applicabIe, пате of cuгrent registered bareboat chaгter(s):
 Registered address(es): 
 

 
 
 
9. 
 
Компанияның атауы (СОЛАС Конвенциясының IX тарауында айқындалған мәнде):
 Тiркелген мекен+жайы:
 Компанияның қауіпсіздікті басқаруға жауапты бөлiмдерінiң мекенжайы:
 Название компании (В значении определенном главой IX Конвенции СОЛАС):
 Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
 Адреса отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью:
 Name of Соmраnу (International Safety Management):
 Registered address(es):
 Address(es) of its safety management activities: 
 

 
 
 
10. 
 
Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
 Идентификационный номер компании:
 Company identification number: 
 

 
 
 
11. 
 
Кемеге сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары:
 Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе: 
 

 
 
 

 
 
Name of all сlаssifiсаtiоn socities with which the ship is classed: 
 

 
 
 
12. 
 
Сәйкестiк туралы құжат берген Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
 Аудиторлық тексеруді орындаған орган (егер құжатты берген ұйымнан басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Документ о соответствии:
 Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
 Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance:
 Body which carried out audit (if different): 
 

 
 
 
13. 
 
Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/Үкімет/ Танылған ұйымның атауы:
 Аудиторлық текcepудi орынданған органның атауы (егер құжатты берген ұйымнан басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная Организация, выдавшая свидетельство об управлении безопасностью:
 Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
 Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate:
 Body which carried out audit (if different): 
 

 
 
 
14. 
 
Кемені қорғау туралы халықаралық куәлікті берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйым:
 Тексерудi орындаған органның атауы (куәлікті бергеннен басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна:
 Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший свидетельство):
 Administration/Government/Recognized organization which issued Internationa/ Ships Security Certificate Body which carried out verification ( if diffегеnt): 
 

 
 
 
15. 
 
2-жолда көрсетiлген Мемлекеттiк туды көтеріп жүзу кемесін тіркеудің аяқталған күні: 
 

 
 
 

 
 
Дата прекращения регистрации судна под флагом Государства, указанного в строке 2:
 Date оn which the ships ceased to bе registered with State: 
 

 
 
 
16. 
 
Ескертпе:
 Примечание:
 Remarks: 
 

 
 
 

Бұл деректер барлық қатынастарда дұрыс екеніне куәландырылды барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:

Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:

This is to certify that this record is correct in all respects:

Берген Әкімшілік:

Выдано Администрацией:

Issued by the Administration of:

Берілген жері, күні:

Место и дата выдачи:

Place and date of issue:

Уәкілетті тұлғаның қолы:

Подпись уполномоченного лица:

Signature of authorized person:

Уәкілетті тұлғаның аты:

Имя уполномоченного лица:

Name of authorized person:

Бұл құжатты кеме алды және кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналдарының тігіндісіне орналастырылды:

 (күні)__________(қолы)______________

Данный документ получен судном и помещен в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна:

 (дата)__________(подпись)___________

This document was received by the ship and attached to the ship’s CSR file on the following date (fill in):

 _______________(Signature)_________________.

Түзетулер кестеде көрсетілген. Өзгерістер болмаған мәліметтердің қарсы жоғына «N/C» қойыңыз. Күндер жжжж/аа/кк форматта болуы тиіс.

Поправки указаны в таблице. Проставьте «N/C» напротив сведений, не подвергшихся изменениям. Даты должны иметь формат гггг/мм/дд.

The amendments are shown in the table. Indicate «N/C» for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd. 

 
Мәліметтер/Сведения/Information 
 
 
1. 
 
Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
 Данный документ применяется с (даты):
 This document applies from (date): 
 

 
 
 
2. 
 
Кеме туының мемлекетi:
 Государство флага судна:
 Flag state: 
 

 
 
 
3. 
 
2-жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені тіркеген күні:
 Дата регистрации судна государством, указанным в строке 2:
 Date of registration with the State indicated in 2: 
 

 
 
 
4. 
 
Кеменің атауы:
 Название судна:
 Name of ship: 
 

 
 
 
5. 
 
Тіркеу порты:
 Порт приписки:
 Poгt of registration: 
 

 
 
 
6. 
 
Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
 Тiркелген мекенжай(лары)ы: 
 

 
 
 

 
 
 
Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в данное время:
 Зарегистрированный(ые) адрес(а):
 Name of cuгrent registered owner(s):
 Registered address(es): 
 

 
 
 
7. 
 
Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
 Идентификационный номер владельца:
 Registered owner identification number: 
 

 
 
 
8. 
 
Осы уақытта тiркелген кеме жалдаушының бербоут-чартер бойынша аты (атауы), болған жағдайда:
 Тiркелген мекен жай(лары)ы:
 Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время:
 Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
 If applicabIe, пате of cuгrent registered bareboat chaгter(s):
 Registered address(es): 
 

 
 
 
9. 
 
Компанияның аты-жөнi (СОЛАС Конвенциясының IX бөлiмiнде белгiленген мағынасында):
 Тiркелген мекен-жайы:
 Компанияның қауіпсіздікке жауапты бөлiмiнiң атауы:
 Название компании (В значении определенном главой IX Конвенции СОЛАС):
 Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
 Адреса отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью:
 Name of Соmраnу (International Safety Management):
 Registered address(es):
 Address(es) of its safety management activities: 
 

 
 
 
10. 
 
Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
 Идентификационный номер компании:
 Company identification number: 
 

 
 
 
11.
 
 
 
Кеме сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары:
 Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе:
 Name of all сlаssifiсаtiоn socities with which the ship is classed: 
 

 
 
 
12. 
 
Сәйкестiлiк туралы құжатты берушi Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
 Аудиторлық тексеру жүргiзген органның атауы (құжатты берген ұйымнан басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Документ о соответствии:
 Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
 Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance:
 Body which carried out audit (if different): 
 

 
 
 
13. 
 
Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның атауы:
 Аудиторлық текcepicтi жүргiзген органның атауы (Құжатты берген ұйымнан басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная Организация, выдавшая свидетельство об управлении безопасностью:
 Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
 Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate:
 Body which carried out audit (if different): 
 

 
 
 
14. 
 
Кемені қорғау туралы Халықаралық куәлікті берушi Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның атауы:
 Аудиторлық тексерудi жүргiзген органның атауы (Куәлікті берген органнан басқа болса):
 Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна:
 Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший свидетельство):
 Administration/Government/Recognized organization which issued Internationa/ Ships Security Certificate Body which carried out verification ( if diffегеnt): 
 

 
 
 
15. 
 
2 жолда көрсетiлген Мемлекеттiк ту астында жүзудің тіркеу мерзімінің аяқталған күні:
 Дата прекращения регистрации судна под флагом Государства, указанного в строке 2:
 Date оn which the ships ceased to bе registered with State: 
 

 
 
 
16. 
 
Ескертпе:
 Примечание:
 Remarks: 
 

 
 
 

Осы берілген ақпараттың барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:

Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:

This is to certify that this record is correct in all respects:

Берген Әкімшілік:

Выдано Администрацией:

Issued by the Administration of:

Берілген жері, күні:

Место и дата выдачи:

Place and date of issue:

Уәкілетті тұлғаның қолы:

Подпись уполномоченного лица:

Signature of authorized person:

Уәкілетті тұлғаның аты:

Имя уполномоченного лица:

Name of authorized person:

Осы Кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналы берiлгеннен кейін кеменің меншік иесі (кеме) немесе капитаны мәліметтерге мынадай түзетулер жасап, кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналдарының тігілімінe орналастырды және журналға орналастырғандарды уәкілетті органның назарына жеткізді:

После выдачи данного журнала непрерывной регистрации истории судна, собственником (судовладельцем) или капитаном судна были сделаны, помещены в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна и доведены до сведения уполномоченного органа, следующие поправки к сведениям, помещенным в журнал:

After this CSR document was issued, the following amendments to entries оn the document have bееn made bу the Соmраnу оr the Master, have bееп attached to the ship's CSR file and have bееп notified to the Administration:

ЕСКЕРТПЕ: Егер түзетулер жоғарыда көрсетiлген кестеге сыймаған жағдайда, осы кестенің көшiрмелері осы параққа қосымша ретінде қосылады. Бұл қосымшалар «1-ден басталып» одан әрі нөмірлердің өсу тәртібімен нөмірленеді.

қосымша қосылған жағдайда көрсетіледі:

       Осы параққа №______ қосымша қосылды

ПРИМЕЧАНИЕ: Если поправок больше чем может вместить приведенная выше таблица, то добавляются копии данной таблицы как Дополнения к данной странице. Такие Дополнения нумеруются, начиная с «1» и далее в порядке возрастания номеров.

При добавлении Дополнения указываются:

       К данной странице добавлено Дополнение № ________

NOTE: If тоге amendments аге issued than allowed for in the above table, add copies of this table as Appendices to this page. Such Appendices should bе numbered from «1» and upwards.

When relevant, indicate as follows:

       Appendix № _________ has bееn added to this page.

1. Осы Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу қағидасы (бұдан әрі – Қағида) «Сауда мақсатында теңізде жүзу туралы» Қазақстан Республикасының 2002 жылғы 17 қаңтардағы Заңының 4-бабы 2-тармағының 30) тармақшасына сәйкес әзірленді және Қазақстан Республикасының мемлекеттік туын көтеріп жүзетін кемелер үшін кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу тәртібін белгілейді.

2. Осы Қағидада қолданылатын терминдер мен ұғымдар:

1) уәкiлеттi орган – сауда мақсатында теңiзде жүзу саласындағы басшылықты, сондай-ақ Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген шекте салааралық үйлестiрудi жүзеге асыратын орталық атқарушы орган;

2) кеменiң меншiк иесi - Кемелер мен оларға құқықты мемлекеттiк тiркеу қағидасына сәйкес кеменiң меншiк иесi ретiнде тiркелген тұлға;

3) кеме иесi – кеменiң меншiк иесi болып табылатынына немесе оны өзге де заңды негiзде пайдалануына қарамастан өз атынан кеменi пайдаланатын тұлға.

3. Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналы (бұдан әрі – Журнал) қазақ, орыс және ағылшын тілдерінде құрастырылады. Кеменің туы ауысқан жағдайда Журналды одан әрі жүргізу Кеме туының әкімшілігі белгілеген қағидаға сәйкес жүзеге асырылады.

4. Журналды сауда мақсатында теңізде жүзу саласындағы уәкілетті орган (бұдан әрі – уәкілетті орган) кеме Қазақстан Республикасының кемелер тізілімдерінде тіркелген жағдайда халықаралық қатынаста рейстерді жасайтын, жалпы сыйымдылығы 500 және одан көп тонна барлық кемелерге береді.

5. Журналдың нөмірленуі әрбір кеме үшін нөмірлер өсу тәртібінде дәйекті түрде жүзеге асырылады. Бұл дәйекті нөмірлеу кеменің бүкіл қызмет мерзімі ішінде, туын ауыстыруға қарамастан жалғаса береді.

6. Журналдың түпнұсқасы үнемі кемеде болады. Журнал кемеден шығарылмайды. Аяқталған Журналдар кеменің бүкіл қызмет мерзімі ішінде кемеде сақталады.

Журналдың көшірмесі уәкілетті органда сақталады.

Кеменің тіркелген орны (мемлекеті) ауысқан жағдайда Журналдың бұрынғы көшірмелері уәкілетті органда қалады.

7. Журналды алу үшін кеменің меншік иесі (кеменің иесі) уәкілетті органға осы Қағиданың қосымшасына сәйкес нысан бойынша, мынадай құжаттардың көшірмелерін ұсынып, өтініш береді:

1) Кемені күзету туралы халықаралық куәлік (Уақытша халықаралық куәлік);

2) қауіпсіздікті басқару туралы куәлік (қауіпсіздікті басқару туралы уақытша куәлік);

3) танылған сыныптау қоғамы берген кеменің сәйкестігі туралы құжат (сәйкестік туралы уақытша құжат);

4) Қазақстан Республикасының мемлекеттік туын көтеріп жүзу құқығы туралы куәлік;

5) кемеге меншік құқығы туралы куәлік;

6) Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналы (бар болғанда).

Егер кеме өтініш берілгенге дейін басқа туды көтеріп жүзген болса, сол ту әкімшілігі берген Журналдың көшірмесі қоса беріледі.

Журнал ауыстырылған жағдайда бұрынғы Журналдың, түзетулер тізбесінің және оған түзетулер көрсеткішінің көшірмелері қоса беріледі.

8. Уәкілетті орган кемеге Журналды әрбір беру кезінде 1-13 жолдарын толтырады. Толтырылмаған жолдарда «N/A» деп көрсетіледі.

Журналдың 7-жолы, егер бербоут-чартерлер бойынша кеме жалдаушыларды тіркеу талап етілсе және кеме бербоут-чартер бойынша жалдауда болса толтырылады.

9. Журналдардың кемелік тігіндісі мыналарды қамтиды:

1) қолданыстағы Журналда ұсынылған мәліметтерге қатысты қандай болса да өзгеріс орын алған сайын осы өзгерістер туралы мәліметтерді Журналдардың тігіндісіне қосу талап етіледі. Жаңа журнал берілгенге дейін кеменің меншік иесі (кеме иесі) немесе капитаны түзетулер парағын толтырады және оның түпнұсқасын қолданыстағы Журналға қоса тіркейді. Толтырылған түзетулер парағының данасы Журналды берген уәкілетті органға жіберіледі;

2) қолданыстағы Журналға жаңа түзетулер парағы қоса берілген жағдайда осы түзету туралы мәлімет қолданыстағы Журналға қоса берілген түзетулер көрсеткішіне хронологиялық тәртіппен енгізіледі.

Журналдағы одан да бұрынғы жазулар өзгертілмейді, сызылмайды немесе қандай тәртіппен болса да жойылмайды.

10. Бір және одан көп түзетулер парақтарының даналарын алып, уәкілетті орган өзгеріс болған күннен кейін күнтізбелік 30 күннен кешіктірмей жаңа Журналды береді.

11. Журналды алғаннан кейін кеме капитаны оның реттік нөмірін, сондай-ақ бұрынғы Журналға қоса берілген бүкіл түзетулер парақтары мазмұнының қосылуын тексереді.

Жекелеген түзетулер бұрынғы Журналда болмағаны көрініс таппағаны анықталған жағдайда кеме капитаны мынадай іс-әрекеттерді орындайды:

1) Журналға енгізілмеген барлық өзгерістерді енгізе отырып, жаңа түзетулер парағын толтырады және оны бұрынғы Журналға қоса тіркейді;

2) түзетулер көрсеткішінде түзетулерді атап көрсетеді және көрсеткішті бұрынғы Журналға қоса тіркейді;

3) түзетулер парағының данасын Журналды берген уәкілетті органға жібереді.

12. Журналдар тігінділерін жоғалтқан немесе ол бүлінген жағдайда кеменің меншік иесі (кеме иесі) немесе капитан жоғалған немесе бүлінген құжаттарды атап көрсетіп, бұл туралы үш жұмыс күн ішінде жазбаша түрде уәкілетті органға хабарлайды.

Уәкілетті орган қолда бар деректер негізінде жоғалғандардың құжаттардың орнына олардың телнұсқаларын береді. Құжаттарда олар телнұсқалар болып табылатындығы туралы белгі қойылады.

Төменде көрсетілген кемеге кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын (Журнал) беруіңізді сұраймын және қажетті деректерді көрсетемін:

Өтініш:                                  _

 - кемеге Журналды алғаш беруге …………………………………… |_|       _

 - қолданыстағы Журналды айырбастау қажеттілігіне …………… |_|

                                                 _

 - Журналдың жоғалуына телнұсқа беру қажеттілігіне..……… |_|

                           (қажетті бағанда белгі қою)

байланысты.

 
№ 
 
Деректеме 
 
Сипаттама 
 
 
1 
 
2 
 
3 
 
 
1 
 
Кемені Мемлекеттік кеме тізілімінде мемлекеттік тіркеу күні 
 

 
 
 
2 
 
Кемені бербоут-чартер бойынша жалданған кемелер мемлекеттік тізілімінде тіркеу күні 
 

 
 
 
3 
 
Кеме атауы 
 

 
 
 
4 
 
Кеме атауы (латынша) 
 

 
 
 
5 
 
Кеменің Халықаралық теңіз ұйымының (ХТҰ) нөмірі 
 

 
 
 
6 
 
Тіркеу порты 
 

 
 
 
7 
 
Тіркелген кеме иесі, мекенжайы 
 

 
 
 
8 
 
Тіркелген кеме иесі, мекенжайы (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
9 
 
Кеме иесінің ХТҰ нөмірі 
 

 
 
 
10 
 
Бербоут-чартер бойынша тіркелген жалдаушы, мекенжайы 
 

 
 
 
11 
 
Бербоут-чартер бойынша тіркелген жалдаушы, мекенжайы (латынша) 
 

 
 
 
12 
 
Тіркелген мекенжайы мен өңірлік бөлімнің мекенжайын көрсете отырып (қолданылатын болса), кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компания 
 

 
 
 
13 
 
Тіркелген мекенжайы мен өңірлік бөлімнің мекенжайын көрсете отырып (қолданылатын болса), кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компания (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
14 
 
Кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компанияның ХТҰ нөмірі 
 

 
 
 
15 
 
Кемеге сыныптау куәлігін берген сыныптау қоғамы немесе қоғамдар 
 

 
 
 
16 
 
Кемеге сыныптау куәлігін берген сыныптау қоғамы немесе қоғамдар (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
17 
 
Сәйкестік туралы құжат берген ұйым (15-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса) 
 

 
 
 
18 
 
Сәйкестік туралы құжат берген ұйым (16-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса) (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
19 
 
Аудит өткізетін ұйым (17-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса) 
 

 
 
 
20 
 
Аудит өткізетін ұйым (18-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
21 
 
Қауіпсіздікті басқару туралы куәлікті берген ұйым (15-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса) 
 

 
 
 
22 
 
Қауіпсіздікті басқару туралы куәлікті берген ұйым (16-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
23 
 
Кемені қорғау туралы куәлік берген ұйым 
 

 
 
 
24 
 
Кемені қорғау туралы куәлік берген ұйым (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 
25 
 
Кеменің қорғалуын тексеруді орындаған ұйым (22 тармақта көрсетілгеннен өзгеше орындаған болса) 
 

 
 
 
26 
 
Кеменің қорғалуын тексеруді орындаған ұйым (23 тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша) 
 

 
 
 

Қоса беріліп отырған құжаттар: (атап көрсету)

Жоғары көрсетілген ақпараттың түпнұсқалығын растаймын.

(Өтінім берген тұлғаның лауазымы мен қолы) 

Күні

Орындаушы: Т.А.Ә. 

Телефон: