• Мое избранное
Внимание! Документ утратил силу с 24.01.2016 г

Отправить по почте

Об утверждении форм в сфере государственной поддержки инвестиций Приказ Заместителя Премьер-Министра Республики Казахстан - Министра индустрии и новых технологий от 26 июля 2013 года № 229. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 27 августа 2013 года N 8639

Настоящий Приказ утратил силу с 24 января 2016 года в соответствии с Приказом Министра по инвестициям и развитию РК от 30.11.2015 г. № 1133
Редакция с изменениями и дополнениями  по состоянию на 02.09.2014 г.
В соответствии со статьей 19, пунктом 2 и пунктом 5 статьи 21-1 Закона Республики Казахстан «Об инвестициях» и подпунктом 2) пункта 3 статьи 16 Закона Республики Казахстан «О государственной статистике» ПРИКАЗЫВАЮ :
1. Утвердить:
1) форму заявки на предоставление инвестиционных преференций согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) форму полугодового отчета о выполнении инвестиционного контракта согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) форму акта текущего состояния исполнения рабочей программы инвестиционного контракта согласно приложению 3 к настоящему приказу.
2. Комитету по инвестициям Министерства индустрии и новых технологий Республики Казахстан (Хаиров Е.К.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан и официальное опубликование в средствах массовой информации.
3. Признать утратившими силу:
1) приказ Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 1 июня 2012 года № 182 «Об утверждении формы полугодовых отчетов о выполнении инвестиционного контракта» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 7757 от 25 июня 2012 года, опубликованный в газете «Казахстанская правда» от 4 августа 2012 года № 251-253 (27070-27072);
2) подпункт 1) пункта 1 приказа Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 1 июня 2012 года № 184 «О некоторых вопросах государственной поддержки инвестиций» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 7760 от 28 июня 2012 года, опубликованный в газете «Казахстанская правда» от 22 августа 2012 г. № 280-281 (27099-27100);
3) приказ Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 1 июня 2012 года № 185 «Об утверждении формы акта текущего состояния исполнения рабочей программы инвестиционного контракта» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 7745 от 20 июня 2012 года, опубликованный в газете «Казахстанская правда» от 22 августа 2012 года № 280-281 (27099-27100);
4) приказ Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 19 сентября 2012 года № 325 «О внесении изменений в приказ Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 1 июня 2012 года № 184 «О некоторых вопросах государственной поддержки инвестиций» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 7947 от 27 сентября 2012 года, опубликованный в газете «Казахстанская правда» от 17 октября 2012 г. № 356-357 (27175-27176).
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого вице-министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан Рау А.П.
5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после его первого официального опубликования.
Заместитель Премьер-Министра
Республики Казахстан -
Министр индустрии и новых технологий
Республики Казахстан                             А. Исекешев
СОГЛАСОВАНО
И. о. Председателя 
Агентства Республики Казахстан 
по статистике
_______________ Джаркинбаев Ж.А.
25 июля 2013 года
Приложение 1
к приказу Заместителя
Премьер-Министра Республики Казахстан -
Министра индустрии и новых технологий
Республики Казахстан
от 26 июля 2013 года № 229
Форма
Заявка  на предоставление инвестиционных преференций
Заявка изложена в новой редакции Приказа и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.

1. Сведения об юридическом лице Республики Казахстан

1.

Наименование юридического лица Республики Казахстан

 

2.

Информация о прохождении регистрации (перерегистрации) юридического лица Республики Казахстан (дата, основание)

 

3.

Местонахождение: - юридический адрес - фактическое местонахождение

 

4.

Бизнес идентификационный номер (БИН)

 

5.

Руководитель юридического лица Республики Казахстан

___________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество) _____________________________________

(телефон, факс, электронная почта)

6.

Главный бухгалтер юридического лица Республики Казахстан

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(телефон, факс, электронная почта)

7

Менеджер инвестиционного проекта

_________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(телефон, факс, электронная почта)

2. Сведения об инвестиционном проекте

8.

Наименование инвестиционного проекта

______________________________

9.

Место реализации инвестиционного проекта

____________________________

10.

Выбранный (ые) для инвестирования приоритетный (ые) вид (ы) деятельности (на уровне классов общего классификатора видов экономической деятельности)

 

11.

Объем инвестиций в фиксированные активы юридического лица без учета налога на добавленную стоимость (учитываются затраты календарного года, в котором подана заявка на предоставление инвестиционных преференций, и (или) затраты будущих периодов)

________________________________

(тенге)

12.

Источники финансирования проекта:

1) собственные

 

2) заемные средства

1) ______________________________

(наименование, №, дата документа, подтверждающего наличие собственных средств)

2) _____________________________

(наименование, №, дата документа, устанавливающего источники финансирования проекта, кредитор)

 

 

3) бюджетные средства

3) _____________________________

(наименование, №, дата документа, подтверждающего финансирование из бюджетных средств)

3. Требуемые для реализации проекта инвестиционные преференции

13.

Освобождение от уплаты таможенных пошлин при импорте:

1) технологического оборудования, комплектующих к нему;

2) запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и материалов

1) _____________________________

(льготируемая сумма)

2) _____________________________

(льготируемая сумма)

14.

Место проведения таможенной очистки

 

15.

Государственный натурный грант

_______________________________

(документы, подтверждающие предварительное согласование)

16.

Льготы по земельному налогу*

______________________________

(срок)

17.

Льготы по налогу на имущество*

______________________________

(срок)

18.

Льготы по корпоративному подоходному налогу*

______________________________

(срок)

19

Общая сумма инвестиционной субсидии*, предполагаемая к возмещению

______________________________

(тыс. тенге)

указывается сумма в рамках стоимости затрат, предусмотренных предпроектной документацией, имеющей заключение государственной экспертизы

_______________________________

(решение Правительства Республики Казахстан о предоставлении субсидии)

20

Количество иностранной рабочей силы*, из них:

1. Руководители,

 

2. Специалисты с высшим образованием,

 

3. Квалифицированные рабочие

 

 

1. __________________________

(количество человек)

2. __________________________

(количество человек)

 

3. __________________________

(количество человек)

__________________________
* для юридического лица, реализующего инвестиционный стратегический проект.
4. Пункт исключен (см. сноску)
Пункт 4 исключен в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
5. Рабочая программа по инвестиционному проекту __________________________________________________________________
 (наименование)
Пункт 5 изложен в новой редакции Приказа и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
Наименование инвестора: _________________________________________________________________________________________

Раздел 1: инвестиции в фиксированные активы, тыс. тенге

Статьи затрат

подтверждающие документы

Дата ввода в эксплуатацию фиксированных активов

календарный год

календарный год

Всего

контрагент

дата

1 полугодие

2 полугодие

Итого по году

1-полугодие

2-полугодие

Итого по году

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого по Разделу 1:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 2: импорт запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и материалов, количество

Статьи затрат

подтверждающие документы

единица измерения

период освоения

период освоения

Всего

контрагент

дата

1 полугодие

2 полугодие

Итого по году

1-полугодие

2-полугодие

Итого по году

1. Запасные части, в том числе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Сырье, материалы, в том числе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого по Разделу 2:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раздел 3: производственные показатели, количество в натуральном выражении

№ п/п

Наименование товаров, работ, услуг

календарный год

Всего

 

 

1 полугодие

2 полугодие

Итого по году

 

Итого по разделу 3:

 

 

 

 

6. Список и объем импортируемого технологического оборудования и комплектующих к нему, запасных частей, сырья и материалов, освобождаемых от обложения таможенными пошлинами в соответствии с законодательством Таможенного союза и (или) законодательством Республики Казахстан.
Наименование Код ТН ВЭД ТС Единица
измерения
Количество Документы, позволяющие однозначно классифицировать товары*
1.









2.









Итого
_____________________________
*Информация по классификации товаров должна содержать полное коммерческое наименование, фирменное наименование, основные технические, коммерческие характеристики товаров и иную информацию, в том числе фотографии, рисунки, чертежи, паспорта изделий, пробы и образцы товаров, и другие документы, заверенные подписью руководителя и печатью юридического лица подавшего заявку.
7. Приложения к заявке:
1) справка о государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица;
2) копия устава юридического лица, заверенная подписью руководителя и печатью юридического лица;
3) бизнес-план инвестиционного проекта, составленный в соответствии с Требованиями по составлению бизнес-плана инвестиционного проекта, утвержденными приказом Министра индустрии и новых технологий Республики Казахстан от 1 июня 2012 года № 184 «О некоторых вопросах государственной поддержки инвестиций», зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 7760;
Подпункт 3 изложен в новой редакции Приказа и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
4) копии документов, перечень которых устанавливается законодательством Республики Казахстан, обосновывающих сметную стоимость строительно-монтажных работ и затрат на приобретение фиксированных активов, сырья и (или) материалов, используемых при реализации инвестиционного проекта, заверенных подписью руководителя и печатью юридического лица;
Подпункт 4 изложен в новой редакции Приказа и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
5) подпункт утратил силу (см. сноску)
Подпункт 5 исключен в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (см. редакцию от 26.07.2013 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования) 
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
6) документы, подтверждающие размер (стоимость) запрашиваемого подавшим заявку юридическим лицом государственного натурного гранта и предварительное согласование его предоставления;
7) справка налогового органа по месту регистрации об отсутствии налоговой задолженности, задолженности по обязательным пенсионным взносам и социальным отчислениям.
8) предпроектная документация, разработанная в соответствии с приказом Председателя Комитета по делам строительства Министерства экономики и торговли Республики Казахстан от 17 мая 2001 года № 109 «Об утверждении СНиП РК А.2.2-1-2001 «Инструкция о порядке разработки, согласования, утверждения и составе проектно-сметной документации на строительство предприятий, зданий и сооружений», заверенная подписью руководителя, печатью юридического лица и имеющая заключение государственной экспертизы в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан, в случае, если заявка предусматривает предоставление инвестиционной субсидии;
Пункт 7 дополнен подпунктом 8 в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
9) при привлечении иностранной рабочей силы предоставляются сведения по форме согласно приложению к настоящей заявке, а также копии документов с переводом на государственный или русский языки, заверенные подписью руководителя и печатью юридического лица или нотариально засвидетельствованные:
Пункт 7 дополнен подпунктом 9 в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
паспорт (документ, удостоверяющий личность);
трудовой договор, заключенный между работодателем и привлекаемым иностранным работником.
8. Юридическое лицо Республики Казахстан заявляет и гарантирует правильность (достоверность) содержащейся в заявке и прилагаемых документах информации, несет ответственность за представленную информацию и ознакомлен с условиями досрочного прекращения инвестиционного контракта, установленными законодательством Республики Казахстан.
Приложение 1 дополнено пунктом 8 в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
9. Настоящим юридическое лицо Республики Казахстан подтверждает, что не является:
Приложение 1 дополнено пунктом 9 в соответствии с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
субъектом квазигосударственного сектора в соответствии с бюджетным законодательством Республики Казахстан;
автономной организацией образования в соответствии с налоговым законодательством Республики Казахстан и законодательством Республики Казахстан об образовании;
организацией, осуществляющей деятельность на территории специальной экономической зоны, в соответствии с налоговым законодательством Республики Казахстан и законодательством Республики Казахстан о специальных экономических зонах.
______________________________
(Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица Республики Казахстан)
________________________
(подпись, печать и дата)
Приложение
к заявке на предоставление
инвестиционных преференций
Заявка дополнена приложением в соответствии с с Приказом и.о. Министра по инвестициям и развитию РК от 02.09.2014 г. № 14 (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» от 10.11.2014 г.
Форма
Сведения о привлекаемой иностранной рабочей силе

Фамилия, имя, отчество (в том числе латинскими буквами)

Дата рождения

Гражданство/ Страна постоянного проживания

Номер, дата и орган выдачи паспорта (документа, удостоверяющего личность)

Период привлечения (месяц, год)

 

 

 

 

 

 

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица Республики Казахстан)

_________________________

(подпись, печать и дата)

Приложение 2
к приказу Заместителя
Премьер-Министра Республики Казахстан -
Министра индустрии и новых технологий
Республики Казахстан
от 26 июля 2013 года № 229
Форма, предназначенная для сбора административных данных
Полугодовой отчет о выполнении инвестиционного контракта
от «__»________20__года № ________
_________________________________
(Наименование юридического лица,
заключившего инвестиционный
контракт)
________________________________
(Место реализации проекта)
Отчетный период: ___ полугодие 20 ____ года
Индекс: Форма № 1 – ИК
Периодичность: полугодовая
Представляют: юридические лица Республики Казахстан, заключившие инвестиционный контракт с Уполномоченным органом по инвестициям
Сроки представления: до 25 января года, следующего за отчетным периодом и до 25 июля текущего года

п/п
Статьи затрат План Факт Отклонения (+;-) Причина
отклонения
Подтверждающие
документы
(наименование,
№, дата)
1 2 3 4 5 6 7
Раздел 1. Инвестиции в фиксированные активы, тыс. тенге
1.1













Дата ввода в эксплуатацию









и т.д













Итого:









Раздел 2. Импорт запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и материалов
2.1 Запасная
часть (количество, единица измерения)










2.1.1 Наименование











Документ,
подтверждающий
оприходование
на счетах
баланса










и т.д











2.2 Сырье и
материалы (количество, единица измерения)










2.2.1











и т.д













Итого:









Раздел 3. Производственные показатели ___________________________________
(наименование выпускаемой продукции)
3.1 Дата начала
выпуска
продукции/
оказания
услуги










3.2 Объем
произведенной
продукции/
оказанной
услуги










3.3 Объем
использован-
ного сырья и
материала










3.3.1











и т.д











Подтверждаем, что фиксированные активы не переданы в аренду, не отчуждены и не изменено целевое назначение предоставленного государственного натурного гранта и фиксированных активов, приобретенных в соответствии с условиями инвестиционного Контракта. Заверяем подлинность и достоверность указанных сведений.
Исполнитель ________________ Тел. _____ E-mail ____подпись ________
Фамилия, имя, отчество

Руководитель _____________________Подпись ________________М.П.
Фамилия, имя, отчество

Главный бухгалтер _________________ Подпись ________________
Фамилия, имя, отчество
Пояснение по заполнению формы «Полугодовой отчет о выполнении инвестиционного контракта»
1. Форма «Полугодовой отчет о выполнении инвестиционного контракта» разработана в соответствии с пунктом 2 статьи 21-1 Закона Республики Казахстан «Об инвестициях».
2. Форма «Полугодовой отчет о выполнении инвестиционного контракта» представляется юридическими лицами Республики Казахстан, заключившими инвестиционный контракт с Уполномоченным органом по инвестициям, не позднее 25 января и 25 июля с расшифровкой по статьям затрат, предусмотренных рабочей программой, с приложением документов, подтверждающих ввод в эксплуатацию фиксированных активов, поставку и использование запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и (или) материалов.
3. Форма заполняется следующим образом:
Раздел 1. «Инвестиции в фиксированные активы, тыс.тенге» :
в графе 1 «№ п/п» указывается номер по порядку. Последующая информация не должна прерывать нумерацию по порядку;
в графе 2 «Статьи затрат» указываются статьи затрат из Приложения 1 к инвестиционному контракту «Рабочая программа» за отчетный период;
в графе 3 «План» указывается сумма затрат из Приложения 1 к инвестиционному контракту «Рабочая программа» за отчетный период;
в графе 4 «Факт» указывается сумма затрат согласно подтверждающим документам за отчетный период;
в графе 5 «Отклонения (+;-)»: данные графы «4» минус данные графы «3»;
в графе 6 «Причина отклонения» указывается причина возникшей разницы между графами «4» и «3»;
в графе 7 «Подтверждающие документы (наименование, №, дата)» указываются, наименование, номер и дата документа, подтверждающего сумму расходов за отчетный период;
в строке «Дата ввода в эксплуатацию» указывается дата ввода в эксплуатацию фиксированного актива, указанного в статье затрат строки 1.1;
далее строки Раздела 1 заполняются аналогично строке «1.1».
Раздел 2. «Импорт запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и материалов, единица измерения».
Данные Раздела 2. заполняются аналогично Разделу 1, при этом показатели графы «Статьи затрат» и «План» указываются согласно Приложению 2 к инвестиционному контракту.
Раздел 3 «Производственные показатели».
Данные Раздела 3 в графе «План» указываются из бизнес-плана, предоставленного к Заявке на предоставление инвестиционных преференций юридическим лицом, заключившим инвестиционный контракт. Остальные показатели заполняются аналогично Разделам 1 и 2.
Приложения: прилагаются копии документов, подтверждающих ввод в эксплуатацию фиксированных активов, поставку и использование запасных частей к технологическому оборудованию, сырья и (или) материалов, заверенные подписью руководителя и печатью юридического лица, заключившего инвестиционный контракт.
Приложение 3
к приказу Заместителя
Премьер-Министра Республики Казахстан -
Министра индустрии и новых технологий
Республики Казахстан
от 26 июля 2013 года № 229
Форма
АКТ
      текущего состояния исполнения рабочей программы
      инвестиционного контракта от «__» _____ ___ года № ___

№ _ «__»________ 20_ г
Раздел 1. Инвестиции в фиксированные активы*
Сведения раздела 1 Приложения 1 и
Приложения 2 к Контракту
Фактические
данные,
установленные в
ходе проверки
Отклонение
суммы, +/-
(графа «5»-
графа «3»
Статьи затрат Сумма
(тыс.
тенге)
Дата ввода
в
эксплуа-
тацию
Сумма
(тыс.
тенге)
Дата
ввода в
эксплуа-
тацию

1 2 3 4 5 6 7
1.1











и
т.д.














Итого:









Причины и доказательства отклонения
фактических показателей от плановых с
указанием подтверждающих документов




Раздел 2. Импорт запасных частей к технологическому
оборудованию, сырья и материалов
Проверяемый период: ___ полугодие ___ года - ___ полугодие ___ года
Сведения раздела 2 Приложения 1 и
Приложения 3 к Контракту
Фактические
данные,
установлен-
ные в ходе
выездной
проверки
Отклонение
суммы, +/-
(графа «4»-
графа «3»
Статьи затрат Кол-во,
ед. изм
Кол-во,
ед. изм.


1 2 3 4 5
2.1 Запасная часть





2.1.1







и т.д.







2.2 Сырье и материалы





2.2.1 Наименование





и т.д.









Итого:







Причины и доказательства отклонения
фактических показателей от плановых с указанием подтверждающих документов


____________________________________________
Подпись Проверяющего Подпись юридического лица,
заключившего инвестиционный
контракт
Раздел 3. Производственные показатели
Норма расхода сырья и материалов на единицу выпускаемой продукции (данные из бизнес-плана, представленного при подаче заявки на предоставление инвестиционных преференций).
Наименование
выпускаемой
продукции и/или
оказываемой услуги
Дата начала
выпуска
продукции/
оказания
услуги
Объем
произведенной
продукции
/оказанной
услуги
Расход
импортиро-
ванного
сырья и
материала
Подтвержда-
ющие
документы
1 2 3 4 5










Приложения:
1) сводный реестр по документам, подтверждающим исполнение обязательств по инвестиционному контракту;
2) фотографии объекта инвестиционной деятельности;
3) дополнительные документы, относящиеся к инвестиционному контракту.
Проверяющий:_______________________________________________
                  Фамилия, имя, отчество подпись

      Я, ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество и должность руководителя юридического лица, заключившего инвестиционный контракт) заверяю подлинность и достоверность представленных для проверки документов.

С результатом проверки ознакомлен (-а).
____________________________________________________________
(замечания и/или предложения по проведенной проверке)
__________________________ 
      (подпись и печать)

Главный бухгалтер: __________________________________ _______________
                         (Фамилия, имя, отчество)          (подпись)

_______________________
*в случае ранее проведенной проверки, раздел 1 не заполняется.