Приложение 1
к Правилам выплаты единовременной компенсации при
получении увечья сотрудником правоохранительного
органа Республики Казахстан, государственной
фельдъегерской службы в период исполнения им
служебных обязанностей, а также в случае его гибели
(смерти) лицам, имеющим право на ее получение
Кому ____________________________________________
(должность, специальное звание или классный чин,
Ф. И. О. руководителя правоохранительного органа)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество обращающегося)
проживающего по адресу:
_________________________________________________
ИИН № __________________________________________
Заявление на выплату единовременной компенсации
Прошу Вас выплатить мне единовременную компенсацию в связи с ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________,
(указывается характер события, по которому должен быть возмещен ущерб)
Причитающуюся мне сумму прошу перечислить_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(указываются название банка, БИН банка, БИК банка, № лицевого счета получателя или
его адрес в случае перевода через отделения связи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________
Подпись заявителя ____________ «___» __________ 20___ г.
Документы приняты «___» __________ 20___ г. Подпись ______________
(подпись лица, принявшего документы)
