| Раздел А - Информация о лице заполняющем анкету |
| 001 | ФИО: |
| 002 | Дата опроса ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) |
| Раздел Б - Информация о больном |
| 003 | Город: |
| 004 | Наименование дозорной МО: |
| Q1 | Идентификационный номер: |
| Q2 | Пол: - Муж - Жен |
| Q3 | Дата рождения __/__/ __/__/ __/__/__/__ (Число, месяц, год) |
| Q4 | Род занятий (выбрать только одно): - работает, - не работает, - школьник, - студент, - неорганизованный, - ДДУ, - пенсионер, - военнослужащий, - медработник |
| Q5 | Дата начала заболевания ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) |
| Q6 | Дата первого обращения ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) |
| Раздел В - Эпидемиологическая часть |
| Q7 | Поездки за последние 10 дней | - да, нет |
| Если «Да», то куда: |
| Q8 | За пределы города |
| Q9 | За пределы страны |
| Q10 | Страна (выбрать только одно) : -Россия, - Беларусь, Украина, - Молдова, - Китай, - Монголия, - Азербайджан, - Кыргызстан, - Таджикистан, -Туркменистан, -Узбекистан, - Дальнее зарубежье, - Другое |
| Q11 | Вакцинация против гриппа за последние 12 месяцев | - да, - нет |
| Q12 | Прием противовирусных препаратов в течение 14 дней до начала заболевания | - да, - нет |
| | Если «Да», то какие | |
| Q12.1 | Осельтамивир | Q12.2 | Занамивир |
| Q12.3 | Амантадин | Q12.4 | Ремантадин |
| Q12.5 | Другие препараты: | | |
| Q12.6 | Укажите препараты: | __________________________________ |
| Q13 | Наличие сопутствующих заболеваний или состояний | - да, - нет |
| Если «Да», то какие |
| Q14 | Злокачественные заболевания | | Q15 | Диабет |
| Q16 | Иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция | | Q17 | Хронические заболевания сердца |
| Q18 | Хронические заболевания легких | | Q19 | Бронхиальная астма |
| Q20 | Нарушения питания | | Q21 | Ожирение |
| Q22 | Хронические заболевания печени | | Q23 | Хронические заболевания почек |
| Q24 | Другие | | 025 | Другое: _____________________ |
| Q26 | Беременность | |
| Раздел Г - Основные симптомы |
| Q27 | Внезапный подъем температуры (лихорадка) ≥ 38° |
| Q28 | Лихорадка была (температуру не измеряли) |
| Q29 | Кашель | | Q30 | Боли в горле | |
| Q31 | Чихание | | Q32 | Насморк | |
| Q33 | Одышка | | Q34 | Головная боль | |
| Q35 | Конъюнктивит | | Q36 | Диарея | |
| Q37 | Тошнота | | Q38 | Рвота | |
| Q39 | Судороги | | Q40 | Нарушения сознания | |
| Q41 | Боли в мышцах | | Q42 | Боли в суставах | |
| Q43 | Кровотечение из носа | | Q44 | Другие | |
| Q45 | Укажите другие симптомы: _____________________________ |
| | | | | | | | | |
