Приложение
к Правилам выдачи гражданам
документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность
Лист о временной нетрудоспособности
Заполняется врачом организации здравоохранения
Лист о временной нетрудоспособности серия № первичный - продолжение (соответствующее подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного)
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. медицинского работника)
___________________________________________________________________________________________ № истории болезни
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(место работы - наименование организации)
___________________________________________ _____________________________________________
Выдан _______________________ 200_ г. (расписка получателя)
--------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------
первичный - продолжение листка № ______________ Печать организации здравоохранения
(соответствующее подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации здравоохранения)
Выдан ______________________________ 200__ г.
(число, месяц, год) Муж-Жена
МКБ-10 (соответствующее подчеркнуть)
Возраст ____________________________________________________________________________________
