| № реквизита | Наименование | Содержание |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Сведения о форме ФМ-1 |
| 1.1 | Номер формы ФМ-1* | 1. Номер: 2. Связь с иной формой ФМ-1 (при наличии): 2.1. Номер связанной формы ФМ-1: 2.2. Дата связанной формы ФМ-1: |
| 1.2 | Дата формы ФМ-1 * |
| 1.3 | Вид документа (нужное подчеркнуть)* | 1. Новое сообщение 2. Корректировка непринятого сообщения (с указанием номера корректируемого сообщения) 3. Запрос замены сообщения (с указанием номера сообщения) |
| 1.4 | Состояние операции (нужное подчеркнуть) | 1. Совершено (время завершения операции) 2. Продолжается (время начала операции) 3. Приостановлено (время приостановки операции субъектом финансового мониторинга) 4. Не совершено |
| 1.5 | Основание для подачи сообщения (нужное подчеркнуть)* | 1. Равна или превышает пороговую сумму 2. Подозрительная операция: 2.1. Совершение сделки, не имеющей очевидного экономического смысла 2.2. Совершение действий, направленных на уклонение от процедур финансового мониторинга 2.3. Финансирование терроризма и/или экстремизма 2.4. Обналичивание денег, полученных незаконным путем 2.5. Операции, по которой получателем денег либо товаров (работ, услуг, охраняемой информации, исключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности, имущества, переданного в имущественный найм (аренду), является нерезидент, не являющийся стороной по договору, предусматривающему импорт (экспорт) резидентом товаров (работ, услуг, охраняемой информации, исключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности, имущества, переданного в имущественный найм (аренду) 2.6. Операции, одной из сторон которых являются физические и (или) юридические лица, включенные в перечень организаций и лиц, связанных с финансированием терроризма и экстремизма |
| 2 | Сведения о субъекте финансового мониторинга, направившем форму ФМ-1 |
| 2.1 | Код субъекта финансового мониторинга* | |
| 2.2 | Субъект финансового мониторинга* | 1.1. Организационная форма: 1.2. Наименование: 1.2.1. Фамилия: 1.2.2. Имя: 1.2.3. Отчество (при наличии): |
| 2.3 | РНН | |
| 2.4 | ИИН/БИН* | |
| 2.5 | Адрес местонахождения | 1. Область (в том числе гг. Алматы и Астана): 2. Район: 3. Населенный пункт (город/поселок/село), за исключением гг. Алматы и Астаны: 4. Наименование улицы/проспекта/микрорайона: 5. Номер дома: 6. Номер квартиры/офиса (при наличии): 7. Почтовый индекс: |
| 2.6 | Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)* | |
| 2.6.1 | Номер и серия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц)* | 1. Номер: 2. Серия (при наличии): |
| 2.6.2 | Кем выдан документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)* | |
| 2.6.3 | Когда выдан документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)* | |
| 2.7 | Ответственное должностное лицо | 1. Фамилия: 2. Имя: 3. Отчество (при наличии): |
| 2.7.1 | Должность ответственного должностного лица | |
| 2.8 | Контактные телефоны* | |
| 2.9 | Электронная почта | |
| 3 | Информация об операции, подлежащей финансовому мониторингу |
| 3.1 | Номер операции* | |
| 3.2 | Код вида операции* | 1. Код: 2. Информация об имуществе, подлежащем государственной регистрации: 2.1. Вид имущества: 2.2. Регистрационный номер имущества: |
| 3.3 | Код назначения платежа * | 1. Код назначения платежа: 2. Невозможно установить |
| 3.4 | Количество участников операции* | |
| 3.5 | Код валюты операции* | |
| 3.6 | Сумма операции в валюте ее проведения* | |
| 3.7 | Сумма операции в тенге* | |
| 3.8 | Основание совершения операции* | |
| 3.9 | Дата и номер документа, на основании которого осуществляется операция | 1. Дата: 2. Номер документа: |
| 3.10 | Код признака подозрительности операции | |
| 3.11 | 1-й дополнительный код признака подозрительности операции (при наличии) | |
| 3.12 | 2-й дополнительный код признака подозрительности операции (при наличии) | |
| 3.13 | Описание возникших затруднений квалификации операции как подозрительной | |
| 3.14 | Дополнительная информация по операции | |
| 4 | Сведения об участниках операции, подлежащей финансовому мониторингу |
| 4.1 | Участник (нужное подчеркнуть)* | 1. Плательщик по операции 2. Получатель по операции 3. Представитель плательщика 4. Представитель получателя 5. Лицо от имени и по поручению 6. Выгодоприобретатель |
| 4.2 | Клиент субъекта финансового мониторинга (нужное подчеркнуть)* | 1. Не является 2. Является |
| 4.3 | Вид участника* | |
| 4.4 | Резидентство | |
| 4.5 | Тип участника операции (нужное подчеркнуть)* | 1. Юридическое лицо 2. Физическое лицо 3. Индивидуальный предприниматель |
| 4.6 | Иностранное публичное должностное лицо (нужное подчеркнуть) | 1. Не является 2. Является 3. Аффилиированный (-ая) с иностранным публичным должностным лицом |
| 4.7 | Банк участника операции* | 1.1. Местонахождение банка/филиала: 1.2. Наименование банка: 1.2.1. Наименование СДП: 1.3. Код банка/филиала: 1.4. Номер счета участника: 1.5. Сведения о корреспондентских счетах, участвующих в операции: 1.5.1. Местонахождение банка: 1.5.2. Наименование банка: |
| 4.8 | Наименование участника операции (для юридических лиц)* | 1. Участник: 1.1. Организационная форма: 1.2. Наименование: 2. Невозможно установить |
| 4.9 | Учредители участника (для юридических лиц) | 1.1. Организационная форма: 2.1. Наименование: 1.2.1. Фамилия: 1.2.2. Имя: 1.2.3. Отчество (при наличии): 2. Резидентство: |
| 4.10 | Первый руководитель (для юридических лиц) | 1. Фамилия: 2. Имя: 3. Отчество (при наличии): |
| 4.11 | РHH | |
| 4.12 | ОКЭД | |
| 4.13 | ИИН/БИН | |
| 4.14 | Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | 1.1. Фамилия: 1.2. Имя: 1.3. Отчество (при наличии): 2.1. Невозможно установить |
| 4.15 | Документ, удостоверяющий личность | |
| 4.16 | Номер и серия документа, удостоверяющего личность | 1. Номер: 2. Серия (при наличии): |
| 4.17 | Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
| 4.18 | Когда выдан документ, удостоверяющий личность | |
| 4.19 | Дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | |
| 4.20 | Место рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) | |
| 4.21 | Юридический адрес (для юридических лиц - юридический адрес, для физических лиц - адрес места регистрации) | 1. Область (в том числе гг. Алматы и Астаны): 2. Район: 3. Населенный пункт (город/поселок/село, за исключением гг. Алматы и Астаны): 4. Наименование улицы/проспекта/ микрорайона: 5. Номер дома: 6. Номер квартиры/офиса (при наличии): 7. Почтовый индекс: |
| 4.22 | Номер контактного телефона | |
| 4.23 | Электронная почта | |
| 4.24 | Фактический адрес (для юридических лиц - адрес местонахождения, для физических лиц - адрес места проживания) | 1. Область (в том числе гг. Алматы и Астаны): 2. Район: 3. Населенный пункт (город/поселок/село, за исключением гг. Алматы и Астаны): 4. Наименование улицы/проспекта/ микрорайона: 5. Номер дома: 6. Номер квартиры/офиса (при наличии): 7. Почтовый индекс: |
| 4.25 | Дополнительная информация об участнике операции | |