Об утверждении Правил направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 июня 2015 года № 544. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 30 июля 2015 года № 11795

В соответствии с подпунктом 80) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательстве порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әділет»;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Цой А.В.

4. Настоящий приказ вводится в действие после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Т. Дуйсенова

1. Настоящие Правила направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств (далее - Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 80) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и определяют порядок направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств.

Настоящие правила не распространяются на случаи, при которых пациенты за счет личных средств самостоятельно выезжают на лечение в зарубежные медицинские организации.

2. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:

1) уполномоченный орган в области здравоохранения (далее - уполномоченный орган) - центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство и межотраслевую координацию в области охраны здоровья граждан, медицинской и фармацевтической науки, медицинского и фармацевтического образования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обращения лекарственных средств и медицинских изделий, контроля за качеством медицинских услуг;

2) рабочий орган комиссии – координирующий орган по вопросам направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств (далее – рабочий орган);

3) комиссия по направлению граждан Республики Казахстан на лечение в зарубежные медицинские организации за счет бюджетных средств (далее – комиссия) – комиссия для направления граждан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств, которая создается уполномоченным органом, в состав которого входят представители уполномоченного органа, врачи узких специальностей, представители неправительственных организаций;

4) республиканская организация здравоохранения – организации здравоохранения, находящиеся в ведении уполномоченного органа, организации здравоохранения автономной организации образования, организаций медицинского образования;

5) видеоконференцсвязь – услуга связи с использованием информационно-коммуникационных технологий для интерактивного взаимодействия нескольких удаленных абонентов в режиме реального времени с возможностью обмена аудио- и видеоинформацией;

6) индивидуальный идентификационный номер (далее - ИИН) - уникальный номер, формируемый для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в виде личного предпринимательства.

3. Государственная услуга оказывается местными исполнительными органами областей, городов Нур-Султана, Алматы и Шымкента через субъектов здравоохранения (далее – услугодатель). Прием заявлений и выдача результатов оказания государственной услуги в виде заключения республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 1 к настоящим Правилам осуществляется через услугодателя.

Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги приведен в стандарте государственной услуги согласно приложению 2.

Документы, необходимые для оказания государственной услуги при обращении услугодателю:

1) заявление самопроизвольной форме;

2) документ удостоверяющий личность, для идентификации личности;

3) выписка из истории болезни пациента (сроки давности не более 30 (тридцать) рабочих дней.

4. Общий срок оказания государственной услуги с момента сдачи услугополучателем сведений услугодателю - в течение 2 (двух) рабочих дней.

Услугодатель в день поступления документов осуществляет их прием и регистрацию.

При обращении заявителя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни согласно трудовому законодательству, прием заявлений и выдача результатов оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем.

Сотрудник услугодателя в течение 30 (тридцати) минут с момента регистрации документов, указанных в подпунктах 1), 2) и 3) пункта 3 настоящих Правил, проверяет полноту представленных документов.

5. Основанием для отказа в получения заключения республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств является:

1) установление недостоверности документов, представленных физическим лицом для получения государственной услуги, и (или) данных (сведений), содержащихся в них;

2) предоставление физического лица неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному пунктом 3 настоящих Правил, и (или) документов с истекшим сроком действия.

В случае предоставления услугополучателем неполного пакета документов и(или) недостоверных документов, предусмотренного пунктом 3 настоящих Правил ответственное лицо услугодателя в приеме заявленияотказывает.

6. В случае представления полного пакета документов услугодатель направляет в республиканскую организацию здравоохранениядокументы, указанных в подпунктах 1), 2) и 3) пункта 3 настоящих Правил.

Республиканская организация здравоохранения в течение одного рабочего дня со дня поступления пакета документов выносит заключение республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств и направляет его услугодателю.

Специалист услугодателя выдает заключение республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств услугополучателю, в течение одного рабочего дня.

7. Решения, действия (бездействие) услугодателя и (или) его должностных лиц по вопросам оказания государственных услуг обжалуются путем подачи жалобы на имя руководителя услугодателя или Министерства по адресу, указанному в пункте 8 настоящих Правил, либо по адресу: 010000, г. Нур-Султан, проспект Мәңгілік Ел, 8, Дом Министерств, подъезд № 5.

Подтверждением принятия жалобы является ее регистрация (штамп, входящий номер и дата) в канцелярии услугодателя или Министерства с указанием фамилии и инициалов лица, принявшего жалобу, срока и места получения ответа на поданную жалобу. После регистрации жалоба направляется руководителю услугодателя или Министерства для определения ответственного исполнителя и принятия соответствующих мер.

Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес услугодателя, подлежит рассмотрению в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы направляется услугополучателю по почте либо выдается нарочно в канцелярии услугодателя.

В случае несогласия с результатами оказанной государственной услуги услугополучатель обращается с жалобой в уполномоченный орган по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг.

Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес уполномоченного органа по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг, рассматривается в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.

8. В случаях несогласия с результатами оказанной государственной услуги, услугополучатель обращается в суд в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.

9. Адреса мест оказания государственной услуги размещены на интернет-ресурсе Министерства dsm.gov.kz, раздел «Государственные услуги».

10. Контактные телефоны справочных служб по вопросам оказания государственной услуги указаны на интернет-ресурсе Министерства dsm.gov.kz. Единый контакт-центр по вопросам оказания государственных услуг: 8-800-080-7777, 1414.

11. Направление граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж осуществляется в соответствии:

1) с перечнем заболеваний, при которых граждане Республики Казахстан направляются на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 3 к настоящим Правилам;

2) с перечнем отдельных категорий граждан Республики Казахстан, направляемых на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 4 к настоящим Правилам.

12. Республиканская организация здравоохранения вносит на рассмотрение рабочему органу на бумажном носителе и в электронном формате, следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность пациента;

2) выписка из истории болезни пациента, представленная республиканской организацией здравоохранения, содержащая результаты проведенных исследований (с приложением подтверждающих документов) и консультаций согласно клиническим протоколам диагностики и лечения сроком давности не более 30 (тридцать) рабочих дней;

3) заключение республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

13. Рабочий орган в течение 1 (одного) рабочего дня со дня поступления заключения от республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж вносит данные в информационную систему «лист ожидания», размещенную на сайте рабочего органа.

14. Рабочий орган по итогам года проводит анализ зарубежных медицинских организаций на наличие опыта, эффективности лечения и наиболее оптимальной стоимости лечения в разрезе стран и по нозологиям.

Рабочий орган на основании проведенного анализа направляет на комиссию для согласования и утверждения перечень зарубежных медицинских организаций для направления граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж за счет бюджетных средств (далее - Перечень).

15. Рабочий орган заключает на 1 (один) календарный год соглашение о стратегическом партнерстве с утвержденным прейскурантом цен по нозологиям с зарубежной медицинской организацией, согласно Перечню.

16. Для вынесения заключения о направлении граждан на лечение за рубеж, рабочий орган:

1) рассматривает документы, указанные в пункте 12 настоящих Правил, представленные республиканской организацией здравоохранения в течение 1 (одного) рабочего дня со дня их получения на соответствие перечню заболеваний, при которых граждане Республики Казахстан направляются на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 3 к настоящим Правилам и (или) перечню отдельных категорий граждан Республики Казахстан, направляемых на лечение за рубеж за счет бюджетных средств согласно приложению 4 к настоящим Правилам;

2) запрашивает у зарубежных медицинских организаций, внесенных в Перечень, программу лечения пациента и калькуляцию расходов на ее срок оказание (далее – ценовое предложение)со дня получения заключения республиканской организации здравоохранения для направления граждан на лечение за рубеж;

3) привлекает врачей профильных республиканской организации здравоохранения, рекомендовавшей лечение за рубежом, для проработки программы лечения пациентов, направляемых в зарубежную клинику, и согласовывает с ними программу лечения, предоставленную зарубежной медицинской организацией посредством электронной почты, телефона и других доступных средств связи;

4) организует телемедицинские консультации с зарубежными медицинскими организациями в случае запроса специалистов зарубежных медицинских организаций дополнительной информации о состоянии пациента, в течение 3 (трех) рабочих дней со дня поступления запроса.

По результатам осуществления мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) и 4) настоящего пункта рабочий орган представляет комиссии в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней со дня получения от республиканской организации здравоохранения заключение о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств, а также рекомендацию рабочего органа о направлении пациента на лечение за рубеж бюджетных средств по форме согласно приложению 5 и (или) 6 к настоящим Правилам, перечень документов, указанных в подпунктах 1), 2) и 3) пункта 12 настоящих Правил.

17. Руководство деятельностью комиссии осуществляет председатель комиссии, который председательствует на заседаниях комиссии, а в случае его отсутствия заместитель председателя.

Организационная деятельность комиссии обеспечивается секретарем комиссии. Секретарь комиссии не является членом комиссии и не имеет права голоса при принятии комиссией решений. Функции секретаря комиссии выполняет специалист уполномоченного органа.

Общее количество членов комиссии составляет нечетное число. Состав комиссии формируется уполномоченным органом из числа представителей уполномоченного органа, специалистов рабочего органа, врачей профильных специальностей, представителей неправительственных организаций, осуществляющих свою деятельность по оказанию помощи гражданам при различных заболеваниях.

Члены комиссии принимают участие в ее деятельности без права замены. Очередное заседание комиссии назначается Председателем комиссии, а в случае его отсутствия, заместителем председателя.

Секретарь комиссии в срок не менее чем за 1 (один) рабочий день до заседания комиссии направляет членам комиссии по электронной почте программу лечения, представленную зарубежными клиниками о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средств.

Заседание комиссии проводятся в очном, а также посредством онлайн видеоконференцсвязи (в случае нахождения члена комиссии в разных регионах).

Заседание комиссии считается правомочным при участии больше половины от общего числа членов комиссии.

Решение комиссии принимается большинством голосов от общего числа участвующих в заседании комиссии.

В случае равенства голосов принятым считается решение, за которое проголосовал председатель комиссии, а в случае его отсутствия заместителя председателя.

Решение комиссии оформляется протоколом в электронной форме и подписывается всеми членами комиссии электронной цифровой подписью или на бумажном носителе с оригиналами подписей.

18. Комиссия принимает решение:

1) о направлении пациента на лечение за рубеж;

2) об отказе в направлении на лечение за рубеж;

3) о продлении сроков рассмотрения документов пациента с обоснованием;

4) о проведении лечения пациента, претендующего на лечение за рубеж в отечественных медицинских организациях в рамках, мастер класса с привлечением зарубежных специалистов;

5) об отказе в направлении на лечение в рамках мастер класса в отечественных медицинских организациях с привлечением зарубежных специалистов;

6) о выдаче рабочим органом комиссии гарантийного письма в зарубежные клиники об обязательстве на оплату лечения;

7) о необходимости продолжения лечения с изменением программы лечения и увеличения суммы договорав период нахождения пациента на лечении;

8) об отмене ранее принятого решения комиссии;

9) о согласовании и утверждения Перечня.

19. Рабочий орган на основании протокольного решения комиссии о направлении пациента на лечение за рубеж заключает договор с зарубежной медицинской организацией на предоставление медицинских услуг гражданам Республики Казахстан или на лечение в рамках мастер класса в отечественных медицинских организациях с привлечением зарубежных специалистов за счет бюджетных средств в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня проведения заседания комиссии.

При одобрении лечения пациента в зарубежной медицинской организации, пациент или его законный представитель подписывает:

1) согласие пациента о правилах направления за рубеж согласно приложению 7 к настоящим Правилам;

2) согласие пациента на фото и видеосъемку согласно приложению 8 к настоящим правилам;

3) согласие пациента об отказе финансовых сборов на лечение пациента за рубежом с населения Республики Казахстан согласно приложению 9 к настоящим Правилам.

20. Рабочий орган производит оплату расходов пациента и сопровождающего лица (детям и (или) лицам, нуждающимся в постороннем уходе) на лечение и проезд.

Рабочий орган оплачивает зарубежной медицинской организации аванс по лечению пациента в размере не более 70% от общей суммы договора в течение пятнадцати рабочих дней со дня заключения договора.

Окончательная оплата осуществляется после представления зарубежной медицинской организацией итогового акта выполненных работ (в произвольной форме).

При долгосрочном лечении рабочим органом производится оплата по промежуточным актам выполненных работ.

21. При направлении пациента в зарубежную медицинскую организацию на лечение требующего поэтапного вмешательства, предусматривается поэтапное лечение.

При поэтапном лечении оплата проезда пациента, а также сопровождающего лица осуществляется рабочим органом и производится по решению комиссии.

При долгосрочном лечении на каждый этап лечения требующего поэтапного вмешательства, рабочим органом заключается дополнительное соглашение. При необходимости пациенту повторной трансплантациизаключается новый договор.

22. Срок действия договора, заключенного с зарубежной медицинской организацией, устанавливается в зависимости от методов и длительности лечения.

23. При предоставлении рабочему органу рекомендации зарубежной медицинской организации о необходимости продолжения лечения в период нахождения пациента за рубежом, рабочий орган рассматривает и согласовывает программу лечения с профильными специалистами республиканских организаций здравоохранения.

Рабочий орган по результатам согласования выносит на рассмотрение комиссии медицинские документы, представленные зарубежной медицинской организацией и заключение о целесообразности продолжения лечения в данной зарубежной клинике. Рабочий орган уведомляет зарубежную медицинскую организацию о принятом комиссией решении в течение 2 (двух) рабочих дней со дня его принятия.

Рабочий орган осуществляет мониторинг исходов лечения пациентов, направленных в зарубежные или отечественные медицинские организации по итогам получения медицинских услуг за предыдущий год.

	
		
		
		
	
	

		

			

			
№
			
			

			
Данные пациента 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
2 
			
			

			
3 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
2 
			
			

			
ИИН 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
3 
			
			

			
Дата рождения 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
4 
			
			

			
Адрес 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
5 
			
			

			
Полный клинический диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
6 
			
			

			
Сопутствующий диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
7 
			
			

			
Рекомендуемое лечение (указать конкретно манипуляцию) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
8 
			
			

			
Решение о необходимости направления пациента на лечение за рубеж 
			
			

			
1. Нуждается 

			
2. Не нуждается (нужное подчеркнуть)   
			
		
		

			

			
9 
			
			

			
Решение о необходимости направления пациента на лечение с привлечением зарубежных специалистов 
			
			

			
1. Нуждается 

			
2. Не нуждается   (нужное подчеркнуть)   
			
		
		

			

			
10 
			
			

			
Подтверждение, что данная технология не выполняется ни в одной организации здравоохранения Республики Казахстан 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
11 
			
			

			
Ожидаемый эффект лечения 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
12 
			
			

			
В случае направления на трансплантацию органов и тканей прилагаются сведения о наличии/отсутствии доноров 
			
			

			
1. Данные типирования (прилагаются) – да/нет 

			
2. Данные, подтверждающие отсутствие родственных доноров (прилагаются) – да/нет 

			
3. Данные, подтверждающие отсутствие доноров в стране (прилагаются) – да/нет 

			
4. Данные предварительного поиска в международных регистрах (прилагаются) – да/нет 
			
		
		

			

			
13 
			
			

			
Данные типирования (прилагаются) 
			
			

			
да/нет 
			
		
		

			

			
14 
			
			

			
Данные, подтверждающие отсутствие родственных доноров (прилагаются) 
			
			

			
да/нет 
			
		
		

			

			
15 
			
			

			
Данные, подтверждающие отсутствие доноров в стране (прилагаются) 
			
			

			
да/нет 
			
		
		

			

			
16 
			
			

			
Данные предварительного поиска в международных регистрах (прилагаются) 
			
			

			
да/нет 
			
		
		

			

			
17 
			
			

			
Дата заполнения заключения 
			
			

			


			 
			
		
	

Подписывая данное заключение, руководитель организации здравоохранения несетответственность за достоверность предоставленных данных

Руководитель республиканской организации здравоохранения

/____________/_________________________/

(подпись) М.П. (Ф.И.О. (при его наличии))  

	
		
		
		
	
	

		

			

			
1 
			
			

			
2 
			
			

			
3 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
Наименование услугодателя 
			
			

			
Местные исполнительные органы (МИО) областей, городов Нур-Султан, Алматы и Шымкент. 
			
		
		

			

			
2 
			
			

			
Способы предоставления государственной услуги 
			
			

			
Прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется через услугодателя 
			
		
		

			

			
3 
			
			

			
Срок оказания государственной услуги 
			
			

			
Срок оказания – с момента сдачи услугополучателем сведений услугодателю-   в течение 2 (двух) рабочих дней;   

			
максимально допустимое время сдачи услугополучателем сведений услугодателю -   30 (тридцать) минут;   

			
максимально допустимое время обслуживания -   в течение 2 (двух) рабочих дней.   
			
		
		

			

			
4 
			
			

			
Форма оказания оказания государственной услуги 
			
			

			
Бумажная 
			
		
		

			

			
5 
			
			

			
Результат оказания государственной услуги 
			
			

			
Заключение республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение за рубеж за счет бюджетных средствсогласно приложению 1 к настоящим Правилам. 
			
		
		

			

			
6 
			
			

			
Размер оплаты, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан 
			
			

			
Государственная услуга оказывается физическим лицам бесплатно. 
			
		
		

			

			
7 
			
			

			
График работыуслугодателя 
			
			

			
Услугодатели – с понедельника по пятницу с 9.00 часов до 18.30 часов с перерывом на обед с 13.00 часов до 14.30 часов, кроме выходных и праздничных дней согласно Трудовому законодательству Республики Казахстан от 23 ноября 2015 года. 
			
		
		

			

			
8 
			
			

			
Перечень документов необходимых для оказания государственной услуги 
			
			

			
1) заявление самопроизвольной форме; 

			
2) документ удостоверяющий личность, для идентификации личности; 

			
3) выписка из истории болезни пациента (сроки давности не более 30 (тридцать) рабочих дней. 
			
		
		

			

			
9 
			
			

			
Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные 

			
законодательством Республики Казахстан 
			
			

			
1) установление недостоверности документов, представленных физическим лицом для получения государственной услуги, и (или) данных (сведений), содержащихся в них; 

			
2) предоставление физического лица неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному пунктом 3 настоящих Правил, и (или) документов с истекшим сроком действия. 
			
		
		

			

			
10 
			
			

			
Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме и через Государственную корпорацию 
			
			

			
Адреса мест оказания государственной услуги размещены на интернет-ресурсе Министерства dsm.​gov.​kz, раздел «Государственные услуги». 

			
Контактные телефоны справочных служб по вопросам оказания государственной услуги указаны на интернет-ресурсе Министерства dsm.​gov.​kz. Единый контакт-центр по вопросам оказания государственных услуг: 8-800-080-7777, 1414. 
			
		
	

1. Артериовенозные мальформации и опухоли, требующие радиохирургического метода лечения (гамма-нож) ввиду локализации в хирургически недоступных функционально значимых областях головного мозга.

2. Артериовенозные мальформации сосудов ствола головного мозга, спинного мозга и артериальные аневризмы для эндоваскулярного лечения.

3. Опухоли основания черепа для трансорального удаления.

4. Злокачественные новообразования глаза, требующие радиохирургического лечения (гамма-нож, радиоактивные аппликаторы).

5. Кератопротезирование.

6. Заболевания, требующие трансплантации тканей (части ткани) или органов (части органов), за исключением аутологичных и родственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток взрослых и детей,кроме нозологий при котором эта методика не может быть выполнена в Республике Казахстан в связи с отсутствием опыта, а также трансплантации роговицы.

7. Стенозы гортани.

8. Стенозы трахеи.

1. Дети в возрасте до 18 лет при наличии показаний и в отношении которых были использованы все разрешенные к применению методы лечения в организациях здравоохранения Республики Казахстан без положительного лечебного эффекта.

2. В исключительных случаях по поручению Президента Республики Казахстан, Премьер-Министра Республики Казахстан, сотрудники правоохранительных органов, служащие Вооруженных Сил Республики Казахстан, получившие тяжелые травмы и увечья при исполнении служебных обязанностей, в отношении которых были использованы все разрешенные к применению методы диагностики и лечения в организациях здравоохранения Республики Казахстан без положительного эффекта.

	
		
		
		
	
	

		

			

			
№
			
			

			
Данные пациента 
			
			

			
Примечание 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
2 
			
			

			
3 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
2 
			
			

			
ИИН 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
3 
			
			

			
Год рождения 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
4 
			
			

			
Адрес 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
5 
			
			

			
Клинический диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
6 
			
			

			
Сопутствующий диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
7 
			
			

			
Проведенное лечение 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
8 
			
			

			
Проведенные лабораторно-диагностические исследования 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
9 
			
			

			
Заключение республиканской организации здравоохранения о необходимости направления пациента на лечение за рубеж 
			
			

			
1. Нуждается 

			
2. Не нуждается   (нужное подчеркнуть)   
			
		
		

			

			
10 
			
			

			
Стоимость лечения в медицинских центрах за рубежом 
			
			

			
1. 
			
		
		

			

			
2. 
			
		
		

			

			
3. 
			
		
		

			

			
11 
			
			

			
Программа лечения с калькуляцией (прилагается) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
12 
			
			

			
Рекомендуемая зарубежная медицинская организация (страна) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
13 
			
			

			
Нуждаемость в сопровождении (указать причину) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
14 
			
			

			
Приоритетность направления 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
15 
			
			

			
Сроки направления на госпитализацию 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
16 
			
			

			
Примечание 
			
			

			


			 
			
		
	

Руководитель рабочего органа /___________________/_____________________________________________/

(подпись) М.П. \ (Ф.И.О. (при его наличии)

	
		
		
		
	
	

		

			

			
№
			
			

			
Данные пациента 
			
			

			
Примечание 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
2 
			
			

			
3 
			
		
		

			

			
1 
			
			

			
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
2 
			
			

			
ИИН   
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
3 
			
			

			
Год рождения 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
4 
			
			

			
Адрес 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
5 
			
			

			
Клинический диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
6 
			
			

			
Сопутствующий диагноз 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
7 
			
			

			
Проведенное лечение 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
8 
			
			

			
Проведенные лабораторно-диагностические исследования 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
9 
			
			

			
Заключение республиканской организации здравоохранения о необходимости направления пациента на лечение за рубеж 
			
			

			
1. Нуждается 

			
2. Не нуждается   (нужное подчеркнуть)   
			
		
		

			

			
10 
			
			

			
Отечественная клиника (организатор мастер-класса) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
11 
			
			

			
Сведение о привлекаемом специалисте (перечень необходимых документов согласно действующему законодательству РК, обоснование о выборе зарубежного специалиста) 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
12 
			
			

			
Калькуляция стоимости гонорара 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
13 
			
			

			
Учебная программа 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
14 
			
			

			
Сроки проведения лечения 
			
			

			


			 
			
		
		

			

			
15 
			
			

			
Примечание 
			
			

			


			 
			
		
	

Директор департамента /___________/_____________/

(подпись) М.П. (при наличии) \ (Ф.И.О. (при его наличии)  

Я, (подчеркнуть)   пациент/законныйпредставитель  ____________________________, 
(фамилия, имя, отчество пациента/законного представителя)   
настоящим заявляю, что понимаю и принимаю на себя все возможные риски, 
связанные с поездкой на лечение в _______клинику ___________________________ 
(наименование клиники)   
________________________________________________________________________ 
(страна, город, адрес клиники)  

в период с _____ до ______окончания лечения______.

Настоящим подтверждаю, что специалистами рабочего органа мне доведена информация о рейсах, координатах клиники, куда меня (моего ребенка) направляют на лечение за счет бюджетных средств, также информирован (а) программой, видами и условиями лечения.

В период (моего) нахождения (моего ребенка) на амбулаторном лечении в зарубежной медицинской организации обязуюсь все расходы, включая питание, проживание, лекарственные средства, трансфер и т.д. оплачивать за счет собственных средств.

Обязуюсь строго соблюдать правила внутреннего распорядка (режим) зарубежного лечебного организации/клиники, где буду находиться на лечении.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям и третьим лицам.

В случае отказа вылета в страну (__________) обязуюсь незамедлительно информировать рабочий орган, посредством электронной и факсимильной связи (написав на электронный адрес: ______и позвонив по номерам:________)  . В случае возврата и/или обмена авиабилета, сумму штрафа, согласно правилам применения тарифа, обязуюсь оплатить в Агентство самостоятельно.

Обязуюсь по первому требованию рабочего органа, а также по прибытию в Республику Казахстан предоставить медицинские документы и информацию о ходе и результатах получения комплексного медицинского лечения в зарубежной клинике (выписка) любым известным способом и/или на электронный адрес:

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Данное информированное добровольное согласие действительно с момента заключения на весь период получения медицинской помощи.

Я даю согласие на медицинское вмешательство мне (моему ребенку) в указанной клинике.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

«____» ____________ 20___г. _________________________/подпись/

Я, ______________________________________________________, 
(ФИО родителя или законного представителя)  

даю свое согласие на безвозмездную фото и видеосъемку, а также на использование фото и видеоматериалов исключительно в следующих целях:

Размещение на сайте Министерства Здравоохранения Республики Казахстан, НАО «Фонд социального медицинского страхования»;

Размещения в рекламных видео и фотоматериалах и печатной продукции медицинской организации.

Я информирован (а), что возможна обработка фото и видеоматериалов для улучшения качества и изменения фона.

Данное согласие действует в течение срока хранения информации.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в собственных интересах.

/ _____________/__________________________/___________ / 
Подпись Расшифровка подписи дата  

Я, ______________________________________________________, 
(ФИО родителя или законного представителя)  

гражданин  (ка) Республики Казахстан даю свое согласие на отказ от сбора денег с граждан Республики Казахстан и других Республик на лечение в зарубежной медицинской организации.

Я информирован (а), что лечение за рубеж будет оплачено за счет бюджетных средств.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в собственных интересах.

/_________________/ ____________________ / ______________ / 
Подпись Расшифровка подписи дата