Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 279 бұйрығына 19-қосымша

1. «Медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу» мемлекеттік көрсетілетін қызметі (бұдан әрі – мемлекеттік көрсетілетін қызмет).

2. Мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартын Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі (бұдан әрі – Министрлік) әзірледі.

3. Мемлекеттік қызметті Нұр-Сұлтан, Алматы және Шымкент қалаларының, аудандардың және облыстық маңызы бар қалалардың жергілікті атқарушы органдары (бұдан әрі – көрсетілетін қызметті беруші) көрсетеді.

3-тармақ жаңа редакцияда жазылды ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 30.11.2018 жылғы № 516 Бұйрығына сәйкес (25.12.2017 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 12.01.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
3-тармақ жаңа редакцияда жазылды ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 06.11.2019 жылғы № 594 Бұйрығына сәйкес (30.11.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 23.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)

Өтінішті қабылдау және мемлекеттік қызмет көрсету нәтижесін беру:

1) «Азаматтарға арналған үкімет» мемлекеттік корпорациясы» коммерциялық емес акционерлік қоғамы (бұдан әрі – Мемлекеттік корпорация);

2) қызметті беруші арқылы жүзеге асырылады.

4. Мемлекеттік қызметті көрсету мерзімі:

1) Мемлекеттік корпорацияға, көрсетілетін қызметті берушіге жүгінген кезде құжаттардың топтамасын тіркеген сәттен бастап – 17 (он жеті) жұмыс күні.

Мемлекеттік корпорацияға жүгінген кезде құжаттарды қабылдау күні мемлекеттік қызметті көрсету мерзіміне кірмейді, бұл ретте көрсетілетін қызметті беруші Мемлекеттік корпорацияға мемлекеттік қызмет көрсетудің нәтижесін мемлекеттік қызмет көрсетудің мерзімі аяқталғанға дейін бір күн бұрын ұсынады;

2) құжаттардың топтамасын тапсыру үшін күтудің рұқсат етілген ең ұзақ уақыты Мемлекеттік корпорацияда – 15 минут, көрсетілетін қызметті берушіде – 30 минут;

3) көрсетілетін қызметті алушыға қызмет көрсетудің рұқсат етілген ең ұзақ уақыты Мемлекеттік корпорацияда – 15 минут, көрсетілетін қызметті берушіде – 30 минут.

5. Мемлекеттік қызметті көрсету нысаны – қағаз түрінде.

6. Мемлекеттік қызмет көрсету нәтижесі: медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсету мерзімін көрсете отырып, құжаттарды ресімдеу туралы хабарлама немесе осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартының 10-тармағында көзделген жағдайларда және негіздемелер бойынша мемлекеттік қызмет көрсетуден бас тарту туралы дәлелді жауап.

Мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесін ұсыну нысаны: қағаз түрінде.

7. Мемлекеттік қызмет жеке тұлғаларға (бұдан әрі – көрсетілетін қызметті алушы) тегін көрсетіледі.

8. Жұмыс кестесі:

1) Мемлекеттік корпорацияда – Қазақстан Республикасының Еңбек кодексіне сәйкес жексенбі және мереке күндерін қоспағанда, жұмыс кестесіне сәйкес дүйсенбіден бастап сенбіні қоса алғанда, түскі үзіліссіз сағат 9.00-ден сағат 20.00-ге дейін.

Қабылдау жеделдетілген қызмет көрсетусіз, көрсетілетін қызметті алушының тіркелген орны бойынша, электрондық кезек тәртібімен көрсетіледі, электрондық кезекті портал арқылы броньдауға болады;

2) көрсетілетін қызметті берушіде – Қазақстан Республикасының Еңбек кодексіне сәйкес сағат 13.00-ден 14.00, 14.30, 15.00-ге дейін түскі үзіліспен сағат 9.00-ден 18.00, 18.30, 19.00-ге дейін.

Өтінішті қабылдау және мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесін беру сағат 13.00-ден 14.30-ға дейін түскі үзіліспен сағат 9.00-ден 17.30-ға дейін жүзеге асырылады.

Мемлекеттік қызмет алдын ала жазылусыз және жеделдетіп қызмет көрсетусіз кезек тәртібінде көрсетіледі.

9. Көрсетілетін қызметті алушы (немесе оның заңды өкілі немесе медициналық ұйым қолдаухат берген кезде) мемлекеттік қызметті көрсету үшін жүгінген кезде көрсетілетін қызметті берушіге, Мемлекеттік корпорацияға мынадай құжаттарды:

9-тармақ жаңа редакцияда жазылды ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 06.11.2019 жылғы № 594 Бұйрығына сәйкес (30.11.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 23.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)

1) осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына 1 немесе 2-қосымшаларға сәйкес нысан бойынша өтінішті;

2) көрсетілетін қызметті алушының жеке сәйкестендіру нөмірі бар жеке басын растайтын құжатты (бұдан әрі – ЖСН) (жеке басын сәйкестендіру үшін);

3) амбулаториялық картадан немесе сырқатнамадан үзінді көшірмесімен қоса осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына 3-қосымшаға сәйкес нысан бойынша медициналық картаны ұсынады.

Жеке басты куәландыратын құжат туралы, мүгедектікті белгілеу туралы (қарттар үшін мүгедектігі бар болса), мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасында (бұдан әрі – ОЖБ) әзірленген іс-шаралар туралы (қарттар үшін ОЖБ-сы бар болса), психоневрологиялық аурулары бар он сегіз жастан асқан адамдарды сот шешiмi бойынша қабiлетсiз деп тану туралы (болған жағдайда), «Қазақстан Республикасында зейнетақымен қамсыздандыру туралы» Қазақстан Республикасының 2013 жылғы 21 маусымдағы Заңына сәйкес зейнетақы төлемдерін тағайындау туралы (зейнеткерлік жастағы адамдар үшін), Ұлы Отан соғысының қатысушысы мен мүгедегі және оларға теңестірілген адамдар мәртебесінің болуы туралы (Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектерiне және оларға теңестiрiлген адамдарға арналған) мәліметтерді көрсетілетін қызметті беруші немесе Мемлекеттік корпорация уәкілетті лауазымды адамдардың электрондық-цифрлық қолтаңбасымен куәландырылған электрондық құжаттар нысанында тиісті мемлекеттік ақпараттық жүйелерден алады.

Ақпараттық жүйелерде көрсетілетін қызметті алушының мәліметтері болмаған жағдайда өтінішке мынадай құжаттар қоса беріледі:

1) ЖСН бар қызмет алушының жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесі;

2) мүгедектігі туралы анықтаманың көшірмесі (қарттар үшін мүгедектігі бар болса);

3) ОЖБ-дан үзіндінің көшірмесі (қарттар үшін ОЖБ-сы бар болса);

4) он сегіз жастан асқан адамдар үшін – адамды әрекетке қабілетсіз деп тану туралы сот шешімінің көшірмесі (бар болса);

5) зейнеткерлік жастағы адамдар үшін – зейнеткерлік куәліктің көшірмесі;

6) Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектері және оларға теңестірілген адамдар үшін – Ұлы Отан соғысының қатысушысы мен мүгедегі және оларға теңестірілген адам мәртебесін растайтын куәліктің көшірмесі.

Салыстырып тексеру үшін құжаттардың түпнұсқалары және көшірмелері ұсынылады, содан кейін медициналық картадан басқа құжаттардың түпнұсқалары көрсетілетін қызметті алушыға қайтарылады.

Көрсетілетін қызметті алушыға осы тармақта көзделген құжаттарды тапсырған кезде:

Мемлекеттік корпорацияда – тиісті құжаттардың қабылданғаны туралы қолхат;

көрсетілетін қызметті берушіде – тіркелген және мемлекеттік қызметті алатын күні, құжаттарды қабылдаған адамның тегі мен аты-жөні көрсетілген талон беріледі.

Мемлекеттік корпорацияда көрсетілетін қызметті берушіге дайын құжаттарды беру жеке басты куәландыратын құжатты көрсеткен кезде (не нотариат куәландырған сенімхат бойынша оның өкілі) тиісті құжаттарды қабылдау туралы қолхат негізінде жүзеге асырылады.

Мемлекеттік корпорация мемлекеттік көрсетілетін қызмет нәтижесінің бір ай ішінде сақталуын қамтамасыз етеді, содан кейін көрсетілетін қызметті берушіге одан әрі сақтау үшін ұсынады. Көрсетілетін қызметті беруші бір ай өткен соң жүгінген кезде Мемлекеттік корпорацияның сұрау салуы бойынша көрсетілетін қызметті беруші бір жұмыс күні ішінде дайын құжаттарды көрсетілетін қызметті алушыға беру үшін Мемлекеттік корпорацияға жібереді.

Көрсетілетін қызметті алушы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартының осы тармағында көзделген тізбеге сәйкес құжаттардың толық емес топтамасын және (немесе) қолданылу мерзімі өткен құжаттарды ұсынған жағдайларда, көрсетілетін қызметті беруші өтінішті қабылдаудан бас тартады және осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына 4-қосымшаға сәйкес нысан бойынша құжаттарды қабылдаудан бас тарту туралы қолхат береді.

Көрсетілетін қызметті алушы осы тармақта көзделген тізбеге сәйкес құжаттардың толық емес топтамасын ұсынған жағдайда, Мемлекеттік корпорацияның қызметкері өтінішті қабылдаудан бас тартады және осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына 5-қосымшаға сәйкес нысан бойынша құжаттарды қабылдаудан бас тарту туралы қолхат береді.

10. Көрсетілетін қызметті беруші мынадай негіздер бойынша мемлекеттік қызметті көрсетуден бас тартады:

1) көрсетілетін қызметті алушы мемлекеттік көрсетілетін қызметті алу үшін ұсынған құжаттардың және (немесе) оларда қамтылған деректердің (мәліметтердің) дәйексіздігін белгілеу;

2) көрсетілетін қызметті алушының және (немесе) мемлекеттік қызмет көрсету үшін қажетті ұсынылған материалдардың, объектілердің, деректердің және мәліметтердің Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 26 наурыздағы № 165 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11038 болып тіркелген) бекітілген Халықты әлеуметтік қорғау саласында арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсету стандарттарында белгіленген талаптарға сәйкес келмеуі.

11. Мемлекеттік қызметті көрсету мәселелері бойынша көрсетілетін қызметті берушінің және (немесе) оның лауазымды адамдарының, Мемлекеттік корпорация және (немесе) оның қызметкерлерінің шешімдеріне, әрекеттеріне (әрекетсіздігіне) шағымдану: шағым осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартының 13-тармағында көрсетілген мекенжайлар бойынша көрсетілетін қызметті беруші, Мемлекеттік корпорация басшысының атына беріледі.

11-тармақ жаңа редакцияда жазылды ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 06.11.2019 жылғы № 594 Бұйрығына сәйкес (30.11.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 23.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)

Шағым жазбаша нысанда почта арқылы не көрсетілетін қызметті берушінің немесе Мемлекеттік корпорацияның кеңсесі арқылы қолма-қол қабылданады.

Көрсетілетін қызметті берушінің немесе Мемлекеттік корпорацияның кеңсесінде шағымды қабылдаған адамның тегі мен аты-жөнін, берілген шағымға жауап алу мерзімі мен орнын көрсете отырып шағымды тіркеу (мөртабан, кіріс нөмірі және күні) оның қабылданғанын растау болып табылады.

Көрсетілетін қызметті берушінің немесе Мемлекеттік корпорацияның мекенжайына келіп түскен көрсетілетін қызметті алушының шағымы тіркелген күнінен бастап 5 (бес) жұмыс күні ішінде қаралуға жатады.

Көрсетілген мемлекеттік қызмет нәтижелерімен келіспеген жағдайда, көрсетілетін қызметті алушы мемлекеттік қызметтер көрсету сапасын бағалау және бақылау жөніндегі уәкілетті органға шағыммен жүгінеді.

Мемлекеттік қызметтер көрсету сапасын бағалау және бақылау жөніндегі уәкілетті органның мекенжайына келіп түскен қызмет алушының шағымы тіркелген күнінен бастап 15 (он бес) жұмыс күні ішінде қаралуға жатады.

Көрсетілген мемлекеттік қызмет нәтижелерімен келіспеген жағдайларда, көрсетілетін қызметті алушы Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен сотқа жүгінеді.

4-тарау. Мемлекеттік қызметті көрсетудің, оның ішінде Мемлекеттік корпорация арқылы көрсетудің ерекшеліктері ескерілген өзге де талаптар

12. Арнаулы әлеуметтік қызметтерді алушылар болып табылатын бірінші және екінші топтағы мүгедектерге және егде жасына байланысты өзіне-өзі қызмет көрсетуге қабілетсіз адамдарға медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу көрсетілетін қызметті берушінің әлеуметтік қызметкерінің жәрдемдесуімен жүзеге асырылады.

13. Мемлекеттік қызмет көрсету орындарының мекенжайлары:

1) Министрліктің www.enbek.gov.kz, «Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер» бөлімінде;

2) Мемлекеттік корпорацияның – www.gov4c.kz интернет-ресурстарында орналастырылған.

14. Көрсетілетін қызметті алушының мемлекеттік қызмет көрсету тәртібі мен статусы туралы ақпаратты көрсетілетін қызметті берушінің анықтамалық қызметтері, Бірыңғай байланыс орталығы «1414», 8 800 080 7777 арқылы алуға мүмкіндігі бар.

Жергілікті атқарушы органның немесе жергілікті атқарушы орган уәкілеттік берген мемлекеттік ұйымның басшысына

 _____________________________________________________________________ 
(жергілікті атқарушы орган немесе жергілікті атқарушы органның уәкілеттік берген мемлекеттік ұйым басшысының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

 Жеке басты куәландыратын құжаттың № __ 20__ жылғы «___» _______ берілді

 Тіркелген жері ________________________________________________________

 Тұратын жері _________________________________________________________

 Туған жері ____________________________________________________________

 Туған күні _____ жылғы «___» ____________

 Жәрдемақының түрі мен мөлшері ________________________________________

 Мүгедектік санаты _____________________________________________________

 Туыстары (заңды өкілдері) ______________________________________________

 ______________________________________________________________________ 
(туыстық қатынасы, жасы, әлеуметтік статусы, тұрғылықты мекенжайы, байланыс телефоны)

 ______________________________________________________________________ 
(көрсетілетін қызметті алушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)стационар жағдайда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге мұқтаж болғандықтан,

 ______________________________________________________________________ 
(стационарлық үлгідегі ұйымның атауы) тұрақты/уақытша (керегін сызу) тәулік бойы тұруға қабылдауды сұраймын.

Мынадай құжаттарды қоса беріп отырмын:

 1) _______________________ 2) _________________________

 3) _______________________ 4) _________________________

 5) _______________________ 6) _________________________

 7) _______________________ 8) _________________________

 9) _______________________ 10) ________________________

Стационарлық үлгідегі ұйымдарда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге құжаттар ресімдеуге қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін. Стационарлық үлгідегі ұйымға қабылдау, онда ұстау, одан ауыстыру, шығару шарттарымен және ішкі тәртіп қағидаларымен таныстым.

 20___ жылғы «___» _________ ____________________________________________ 
(өтініш иесінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және қолы)

 Құжаттарды қабылдаған __________________________________________________ 
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы)

 20___ жылғы «___» _________.

Жергілікті атқарушы органның немесе жергілікті атқарушы орган уәкілеттік берген мемлекеттік ұйымның басшысына

 _______________________________________________________________________ 
(жергілікті атқарушы орган немесе жергілікті атқарушы орган уәкілеттік берген мемлекеттік ұйым басшысының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

 _____ жылы «___» ______ туған, _______________ мекенжайы бойынша тұратын

 ______________________________________________________________________ 
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

жартылай стационарлық жағдайда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге мұқтаж

 болғандықтан __________________________________________________________ 
(жартылай стационарлық үлгідегі ұйымның атауы)

күндіз болуға қабылдауды сұраймын. Мынадай құжаттарды қоса беріп отырмын:

 1) _______________________ 2) _______________________

 3) _______________________ 4) _______________________

 5) _______________________ 6) _______________________

 7) _______________________ 8) _______________________

 9) _______________________ 10) ______________________

Жартылай стационарлық үлгідегі ұйымда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге құжаттар ресімдеуге қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін. Жартылай стационарлық үлгідегі ұйымға қабылдау, онда болу, одан шығарып тастау және шығару шарттарымен және ішкі тәртіп қағидалармен таныстым.

20___ жылғы «___»_________ _________________________________________ 
(өтініш иесінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және қолы)

Құжаттарды қабылдаған 
_______________________________________________ 
(лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), қолы)

 20___ жылғы «___» __________.

 Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) _________________________________________ 
Туған күні ______ жылғы «___» ____________ 
Үйінің мекенжайы ______________________________________________________ 
Қысқаша анамнез (бастан өткерген аурулар жөнінде, дәрілік препараттарды, азық-түлікті көтере алмаушылық және тағы басқа): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 
Медициналық тексеру: (негізгі және ілеспелі диагнозды, асқынудың орын алғандығын, бұрын болған аурулар туралы мәліметтерді көрсету қажет): хирург ________________________________________________________________ 
невропатолог __________________________________________________________ 
психиатр ______________________________________________________________ 
окулист________________________________________________________________ 
отоларинголог__________________________________________________________ 
дерматовенеролог _______________________________________________________ 
фтизиатр (флюорографияның мәліметтері болуы міндетті) _______________________________________________________________________

терапевт/педиатр _______________________________________________________ 
эпидемиологиялық ортасы туралы қорытынды: _____________________________ 
Көрсеткіштер бойынша: стоматолог _____________________________________________________________ 
эндокринолог___________________________________________________________ 
кардиолог______________________________________________________________ 
ортопед________________________________________________________________ 
нарколог _______________________________________________________________ 
онколог ________________________________________________________________ 
гинеколог (уролог) _______________________________________________________ 
Зертханалық зерттеулердің нәтижелері: қанның жалпы анализі ___________________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) АИТВ инфекциясына қанның анализі _______________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) сифилиске қанның анализі________________________________________________
(мерзімі, нәтижесі) зәрдің жалпы анализі ____________________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) нәжіс жұғындарын гельминттер жұмыртқасына паразитологиялық зерттеу _______________________________________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) нәжіс жұғындарын ішек таяқшасына бактериологиялық зерттеу _______________________________________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) менингококк инфекциясына диагностикалық зерттеу _______________________________________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) психоневрологиялық аурулары бар 18 жастан асқан адамдар үшін: әйелдердің қынап жағындысы_____________________________________________ (мерзімі, нәтижесі) ерлердің уретральды жағындысы _________________________________________ 
(мерзімі, нәтижесі) Дәрігерлік-консультативтік комиссия төрағасының қорытындысы:
 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 
(стационарлық (жартылай стационарлық) үлгідегі ұйымда болуға медициналық қарсы көрсетілімдер бар ма)

 М.О. Медициналық ұйымның басшысы:_________________________________________ 
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), қолы)

 20___ жылғы «___» ____________

«Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер туралы» 2013 жылғы 15 сәуірдегі Қазақстан Республикасы Заңының 19-бабын басшылыққа ала отырып,

 ______________________________________________________________________ 
(Нұр-Сұлтан, Алматы және Шымкент қалаларының, аудандардың және облыстық маңызы бар қалалардың жергілікті атқарушы органы) Сіздің мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартында көзделген тізбеге сәйкес құжаттардың толық топтамасын, атап айтқанда: жоқ құжаттардың атауы:

 1) ______________________________;

 2) ______________________________;

 3) ______________________________

ұсынбауыңызға байланысты «Медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу» мемлекеттік қызметін көрсетуге құжаттарды қабылдаудан бас тартады. Осы қолхат әрбір тарап үшін бір-бірден 2 данада жасалды.

 _______________________________________________________ _________ 
(Нұр-Сұлтан, Алматы және Шымкент қалаларының, аудандардың (қолы) және облыстық маңызы бар қалалардың жергілікті атқарушы органы қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

 Алдым:_________________________________________________ ________ 
көрсетілетін қызметті алушының тегі, аты, әкесінің аты (қолы) (бар болса)

 20___ жылғы «___» ____________

«Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер туралы» 2013 жылғы 15 сәуірдегі Қазақстан Республикасы Заңының 20-бабы 2-тармағын басшылыққа ала отырып,

 Мемлекеттік корпорация ________________________________________________ 
(мекенжайын көрсету)

Сіздің мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартында көзделген тізбеге сәйкес құжаттардың толық топтамасын, атап айтқанда: жоқ құжаттардың атауы:

 1) ______________________________;

 2) ______________________________;

 3) ______________________________

ұсынбауыңызға байланысты «Медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу» мемлекеттік қызметін көрсетуге құжаттарды қабылдаудан бас тартады. Осы қолхат әрбір тарап үшін бір-бірден 2 данада жасалды.

Орындаушы: ___________________________________________________________ 
(Мемлекеттік корпорация қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса), қолы)

Телефон ______________________________ 
Алдым: ________________________________________________________________ 
(көрсетілетін қызметті алушының Т.А.Ә. (бар болса), қолы)

 20___ жылғы «___» ___________