1. _________________________________________________________________________________
наименование органа, выявившего правонарушение
1.1.________________________________________________________________________________
выявлено по инициативе государственного органа
2.__________________________________________________________________________________
место совершения правонарушения |
3. Номер административного дела /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
дата заведения «___» ________ 20__ г.
3.1. Номер протокола /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
дата заведения «___» ________ 20__ г.
3.2 КБК /_/_/_/_/_/_/
3.3 КНО /_/_/_/_/
3.4 КНП /_/_/_/
4. Номер КУИ /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
дата регистрации «___»________ 20__ г.
5. Номер ЕРДР /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
дата регистрации «___» _________ 20 ___ г.
6. __________________________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол
7. Дата поступления в УКПСиСУ «__» __________ 20__ г.
Дата корректировки «___» ________ 20__ г. |
8. Субъект: физическое лицо (01), индивидуальный предприниматель (02), юридическое лицо (03), иностранное юридическое лицо (04), юридическое лицо с иностранным участием (05), должностное лицо (25) лицо, приравненное к должностному (26), филиал юридического лица (27), представительство юридического лица (28), неустановленное лицо (50). |
9. Квалификация правонарушения ст. ____ч. _____п. _______ КРКоАП.
9.1. Применено административное задержание в порядке ст. 787 КРКоАП
дата задержания «___» ________ 20__ г.
10. Форма вины: умышленная (1), по неосторожности (2).
11. Дата совершения административного правонарушения «___» _____________ 20__г.
12. Сумма причиненного ущерба государству ___________________________ сумма в тенге.
13. Фабула правонарушения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Правонарушение в отношении: гражданина РК (01), иностранного гражданина (02), женщины (03), военнослужащего (04), несовершеннолетнего (05), должностного лица (06). |
15. Ф.И.О лица, совершившего административное правонарушение Ф/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ И/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/___/__/__/__/__/__/__/__/__/ О/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ 16. Дата рождения «______» _____________ 19____ г.р
17. Пол правонарушителя: мужской (1), женский (2).
18. Возраст на момент совершения правонарушения: до 11 лет (01), 12-13 лет (02), 14-15 лет (03), 16-17 лет (04), 18-20 лет (05), 21-29 лет (06), 30-39 лет (07), 40-49 лет (08), 50-59 лет (09), 60 лет и старше (10).
19. Правонарушение совершено: гражданин РК (1), гражданин стран СНГ (2), иностранный гражданин (3), лицо без гражданства (4), оралман (5).
19.1 Гражданство: (по справочнику) _________________________________________________
20. Национальность: (по справочнику) _______________________________________________
21. Место рождения _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
22. Место жительства _______________________________________________________________ 23. Документ: паспорт (01), удостоверение личности (02), вид на жительство (03), удостоверение лица без гражданства (04), водительское удостоверение (05), военный билет (06), свидетельство о рождении (07), охотничий билет (08), свидетельство индивидуального предпринимателя (09).
№ _______ выдан «____» __________ _______ г. _______________________
(кем выдан)
24. ИИН /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ |
25. Род занятий:
сотрудник и работник органов: внутренних дел (08), обороны (09), национальной безопасности (далее – КНБ), (10), Пограничной службы КНБ (12), прокуратуры (13), Комитета государственных доходов Министерства финансов (14), Службы государственной охраны (17), судьи (18), акимы (19), депутаты (20), кандидаты в Президенты (21), судебные исполнители (22), спецслужб (24), сотрудники судебной системы (55), техническая служба МО (56);
служащие министерств: юстиции (51), финансов (27), образования и науки (28), сельского хозяйства (29), иностранных дел (30), здравоохранения и социального развития (32), по инвестициям и развитию (33), национальной экономики (34), энергетики (35), культуры и спорта (37);
служащие: агентства по делам государственной службы и противодействию коррупции (44), Национального банка (48), служащий других банков (63), Счетного комитета по контролю за исполнением республиканского бюджета (49), служащие акиматов и их структурных подразделений (50), служащие прочих государственных структур (23);
учащийся: общеобразовательной школы (57), гимназии (58), лицея (59), колледжа 60), студент ВУЗа (75);
другие: частный предприниматель (61), частный нотариус (62), фермер (64), рабочий (65), наемный рабочий (66), служащий негос. учрежд. и предпр.(67), работник частного охранного предприятия (68), машинист (69), водитель (70), проводник ж/д (71), пилот (76), стюард (есса) (77), кондуктор общественного транспорта (78); работник культуры и искусства (72), священнослужитель (73), адвокат (74);
осужденный (91), осужденный ИУ (92), осужденный без лишения свободы (93); прочие (53); не работающий (54);
25.1. Дополнительные отметки к роду занятий: иждивенец (81), беременная (83), пенсионер (84), инвалид 1 или 2 групп (85), БОМЖ (86).
26. Место работы (учебы), должность ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
27. Совершено в состоянии: алкогольного (1), наркотического (2), токсикоманического опьянения (3) |
28. Организационно-правовая форма: коммерческой организации: ГП (01), хозяйственное товарищество (02), АО (03), ПК (04), иные (05); в том числе: субъект малого предпринимательства (12), субъект среднего предпринимательства (13), субъект крупного предпринимательства (14).
некоммерческой организации: учреждение (08), общественное объединение (09), государственное, учреждение (10), иная форма (11).
29. Наименование юридического лица ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 30. Юридический адрес ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
31. БИН /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ |
32. Ф.И.О., должность, подпись сотрудника __________________________
______________________________ дата заполнения «__» _________ 20__г. |
Прочие отметки ______________________________________________________________________ |
З А П О Л Н Я Е Т С Я О В Д 33. Выявлено сотрудниками ОВД
участковыми инспекторами полиции (01), инспекторами по делам несовершеннолетних (02), сотрудниками патрульной полиции (03), сотрудниками лицензионно-разрешительной работы (04), сотрудниками природоохранной и ветеринарной полиции (05), сотрудниками миграционной полиции (06), сотрудниками специальных учреждений (07), сотрудниками государственной службы охраны (08), сотрудниками дорожной-патрульной полиции (09), сотрудниками другой службы ОВД (10)
34. Лицо состоит на учете в ОВД
ранее судимое лицо (01), под административным надзором ОВД (02), признанный больным алкоголизмом, состоит на учете в органах здравоохранения (03), лицо условно-досрочно освобожденное (04), формально подпадающее под административный надзор (05)
35. Совершено лицом:
ранее судимым (01), признанным больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией состоящего на учете в органах здравоохранения (03), формально подпадающим под адм. надзор (02), несовершеннолетним, совершившим общественно-опасное деяние до достижения возраста уголовной ответственности (05), несовершеннолетним, уклоняющимся от получения обязательного среднего образования (06), несовершеннолетним, признанным больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией состоящим на учете (07), несовершеннолетним, не заключенным под стражу на период предварительного следствия (08), несовершеннолетним, освобожденным от уголовной ответственности по нереабилитирующим основаниям (09), несовершеннолетним, проживающим в неблагополучной семье (10), несовершеннолетним, осужденным за совершение преступления небольшой и средней тяжести и освобожденным от ответственности (11), безнадзорным или беспризорным несовершеннолетним (12), несовершеннолетним, освобожденным из мест лишения свободы (13), ранее судимым несовершеннолетним (14), условно-досрочно освобожденным (15), находящимся под административным надзором (16).
36. Вид транспортного средства
легковой (01), грузовой (02), автобус (03), иной (04)
37. Марка транспортного средства
38. Государственный номер транспортного средства
39. Номер двигателя
Кузова
Шасси транспортного средства
40. Принадлежность транспортного средства
частный (01), государственный (02), иные (03)
41. Номер и серия водительского удостоверения |
42. Выявлено административное правонарушение с помощью ТСТК сотрудниками органов государственных доходов: |
сотрудниками постов на границе (01), сотрудниками подразделений по борьбе с контрабандой (02), сотрудниками таможенных постов ЦТО (03), сотрудниками энергетических таможенных постов (04), сотрудниками подразделений таможенных доходов (05), сотрудниками подразделений по контролю за предварительными операциями (06), сотрудниками подразделений пост-таможенного контроля (07), сотрудниками подразделений таможенной экспертизы (08), сотрудниками подразделений юридической службы (09). |
43. Наименование ТСТК, посредством которого выявлено правонарушение: |
Автоматизированная система учета автотранспортных средств (01), технические средства радиационного контроля (02), автоматизированная система определения весовых и габаритных параметров (03), досмотровая интраскопическая техника (04), технические средства поиска (05), технические средства идентификации (06), технические средства визуального наблюдения (07), технические средства контроля носителей аудио и видеоинформации (08), технические средства оперативной связи (09). |
44. Ф.И.О., должность, подпись сотрудника и дата заполнения _________
____________________________________________ «___» __________ 20__ г. |