• Мое избранное
  • Сохранить в Word
  • Сохранить в Word
    (альбомная ориентация)
  • Сохранить в Word
    (с оглавлением)
  • Сохранить в PDF
  • Отправить по почте
Форма акта о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью
Документ показан в демонстрационном режиме! Стоимость: 80 тг/год

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Информация new
  • Скопировать ссылку
  • Редакции абзаца
  • 1
Весь документ
Приложение 4
 к приказу Министра здравоохранения
 и социального развития
 Республики Казахстан
 от 28 декабря 2015 года № 1055

Форма
Утверждаю:
 Работодатель __________ _________________________________________
               (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
 «____»_____________ 20 ____ года
Место печати
  • 1
Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью №____
                                                                 Коды
1. Полное наименование работодателя, вид деятельности _______«______»
 _____________________________________________________________________
 1) бизнес-идентификационный номер ___________________________________
    либо индивидуальный идентификационный номер работодателя _________
 2) адрес работодателя: область, район _______________________________
 город, улица, № ___________________________________________ «______»
 3) время и дата несчастного случая «______» «______» «______» «_____»
                                     (время)  (число)  (месяц)  (год)
 4) место несчастного случая__________________________________________
 _____________________________________________________________________
    (указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину)
 5) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю ________________
 ____________________________________________________________ «______»
 2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пострадавшего ___________
 _____________________________________________________________________
 3. Пол (мужской, женский)__________________________________ «_______»
 4. Возраст (указать число полных лет) _____________________ «_______»
 5. Профессия, должность ___________________________________ «_______»
6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел
 несчастный случай (профессиональное заболевание)____________ «______»
7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний:
 1) вводный __________________________________________________________
 2) первичный (повторный)_____________________________________________
 3) проверка знаний___________________________________________________
8. Даты прохождения медицинских осмотров: 
 1) предварительного _________________________________________________
 2) периодического ___________________________________________________
 9. Количество полных часов от начала работы _________________ «_____»
 10. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
11. Основные причины:
       1) ___________________________________________________ «_____»
       2) ___________________________________________________ «_____»
          (в соответствии с выводами комиссии по расследовани
                         несчастного случая )
 12. Очевидцы несчастного случая______________________________________
 _____________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
13. Физическое состояние пострадавшего в момент несчастного случая