Toggle Dropdown
Мақала қалдыру
Пікір қалдыру
Сілтемені көшіру
Весь документ
| Өнімдер: |
|
Отправить по почте
Приложение 4 к приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 декабря 2015 года № 1055 Форма
Утверждаю:
Работодатель __________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
«____»_____________ 20 ____ года
Место печати
Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью №____
Коды
1. Полное наименование работодателя, вид деятельности _______«______»
_____________________________________________________________________
1) бизнес-идентификационный номер ___________________________________
либо индивидуальный идентификационный номер работодателя _________
2) адрес работодателя: область, район _______________________________
город, улица, № ___________________________________________ «______»
3) время и дата несчастного случая «______» «______» «______» «_____»
(время) (число) (месяц) (год)
4) место несчастного случая__________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину)
5) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю ________________
____________________________________________________________ «______»
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пострадавшего ___________
_____________________________________________________________________
3. Пол (мужской, женский)__________________________________ «_______»
4. Возраст (указать число полных лет) _____________________ «_______»
5. Профессия, должность ___________________________________ «_______»
6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел
несчастный случай (профессиональное заболевание)____________ «______»
7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний:
1) вводный __________________________________________________________
2) первичный (повторный)_____________________________________________
3) проверка знаний___________________________________________________
8. Даты прохождения медицинских осмотров:
1) предварительного _________________________________________________
2) периодического ___________________________________________________
9. Количество полных часов от начала работы _________________ «_____»
10. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Основные причины:
1) ___________________________________________________ «_____»
2) ___________________________________________________ «_____»
(в соответствии с выводами комиссии по расследовани
несчастного случая )
12. Очевидцы несчастного случая______________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
13. Физическое состояние пострадавшего в момент несчастного случая
