Ішкі істер органдарының
Қазақстан Республикасының
азаматтығына қабылдау және
Қазақстан Республикасының
азаматтығын қалпына келтіру,
оның ішінде жеңілдетілген тәртіппен (тіркеу тәртібімен),
азаматтықтан шығу, азаматтығын жоғалту,
азаматтықтан айырылу және
Қазақстан Республикасының азаматтығына
жататындығын айқындау мәселелері жөніндегі
өтінішхаттарды (өтініштерді) қабылдау,
ресімдеу және қарау қағидаларына
5 - қосымшасы
_______________________________________________
(аумақтық көші-қон полициясы бөлінісінің атауы)
_______________________________________________
Тіркеу нөмірі _________________________________
(лауазымды адам толтырады)
Редакция 28.07.2017 жылы берілген өзгерістер мен толықтырулармен
Маған Қазақстан Республикасының азаматтығынан шығуға рұқсат етуіңізді
Осы өтінішпен жүгінуге ықпал еткен себептер _________________________
Өтініш беруші туралы мәліметтер
1. Тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), __________________
____________________________________________________________________
(тектері, аттары, әкесінің аттары (бар болған жағдайда) өзгерген жағдайда бұрынғы тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) себебі және өзгерген күні көрсетілсін)
2. Туған күні, айы, жылы және жері _________________________________
____________________________________________________________________
3. Жынысы (еркек, әйел) ____________________________________________
4. Отбасылық жағдайы _______________________________________________
(үйленген (тұрмыста), бойдақ (тұрмыста емес), ажырасқан, жесір (неке (ажырасқаны), қайтыс болғаны туралы куәлік, берілген күні және орны)
____________________________________________________________________