• Мое избранное
"Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін беру" мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартын бекіту туралы
Внимание! Документ утратил силу с 06.09.2020 г.

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Информация new
  • Редакции абзаца

"Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін беру" мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің м.а. 2016 жылғы 25 ақпандағы № 223 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2016 жылы 5 мамырда № 13681 болып тіркелді

Осы Бұйрық күшін жойды 2020 жылғы 6 қыркүйектен бастап ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 17.08.2020 жылғы № 433 Бұйрығына сәйкес
Редакция 30.11.2019 жылы берілген өзгерістер мен толықтырулармен  
«Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер туралы» 2013 жылғы 15 сәуірдегі Қазақстан Республикасының Заңы 10-бабының 1-тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН: 
1. Қоса беріліп отырған «Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандарты бекітілсін.
2. Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Көлік комитеті (Ә.А. Асавбаев):
1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде заңнамада белгіленген тәртіппен мемлекеттік тіркеуді; 
2) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін оның көшірмелерін баспа және электрондық түрде күнтізбелік он күн ішінде мерзімді баспа басылымдарында және «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде ресми жариялауға, сондай-ақ тіркелген бұйрықты алған күннен бастап бес жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы нормативтiк құқықтық актiлерiнiң эталондық бақылау банкiне енгізу үшін Республикалық құқықтық ақпарат орталығына жіберуді; 
3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің интернет-ресурсында және мемлекеттік органдардың интранет-порталында орналастыруды; 
4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде осы бұйрықтың 2-тармағының 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Заң департаментіне ұсынуды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Инвестициялар және даму вице-министріне жүктелсін.
4.Осы бұйрық оның алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
Қазақстан Республикасының Инвестициялар және даму министрінің міндетін атқарушы Ж. Қасымбек
«КЕЛІСІЛГЕН»: 
Қазақстан Республикасының 
Ұлттық қауіпсіздік комитетінің төрағасы 
_______________ В. Жұмақанов 
2016 жылғы 26 ақпан
«КЕЛІСІЛГЕН»: 
Қазақстан Республикасының 
Ұлттық экономика министрі 
_____________ Е. Досаев 
2016 жылғы 6 сәуір
Қазақстан Республикасы
 Инвестициялар және даму
 министрінің
 2016 жылғы 25 ақпандағы
 № 223 бұйрығымен
 бекітілген
«Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандарты
1-тарау. Жалпы ережелер
1-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда жазылды ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 05.11.2019 жылғы № 825 Бұйрығына сәйкес (22.10.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 30.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
1. «Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін қызмет (бұдан әрі – мемлекеттік көрсетілетін қызмет).
2. Мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартын Қазақстан Республикасының Инвестициялар және даму министрлігі (бұдан әрі – Министрлік) әзірледі. 
3. Мемлекеттiк көрсетілетін қызметтi Министрліктің Көлік комитетінің аумақтық органдары – Порттың теңіз әкімшілігі (бұдан әрi – көрсетілетін қызметті беруші) көрсетеді.
Өтінішті қабылдау және мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесін беру көрсетілетін қызметті берушінің кеңсесі арқылы жүзеге асырылады.
2-тарау. Мемлекеттiк қызметті көрсету тәртiбi
2-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда жазылды ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 05.11.2019 жылғы № 825 Бұйрығына сәйкес (22.10.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 30.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
4. Мемлекеттік қызметті көрсету мерзімі:
1) көрсетілетін қызметті алушы көрсетілетін қызметті берушіге қажетті құжаттар топтамасын тапсырған сәттен бастап – 13 (он үш) жұмыс күні;
1-тармақша жаңа редакцияда жазылды ҚР Инвестициялар және даму министрінің 22.10.2018 жылғы № 720 Бұйрығына сәйкес (25.02.2016 ж. редакцияны қараңыз) (алғашқы ресми жарияланғаннан кейін күнтізбелік 10 (он) күн өткен соң қолданысқа енгізілуі тиіс) 26.11.2018 жылы "ҚР НҚА электрондық түрдегі эталондық бақылау банкі" ақпараттық жүйесінде жарияланды
2) қажетті құжаттар топтамасын тапсыру үшін кезекті күтудiң рұқсат етiлетiн ең ұзақ уақыты – 15 (он бес) минут; 
3) көрсетілетін қызметті алушыға қызмет көрсетудің рұқсат етiлетiн ең ұзақ уақыты – 30 (отыз) минут. 
5. Мемлекеттік қызметті көрсету нысаны: қағаз түрінде.
6. Мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесі – Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке куәлігін (бұдан әрі - ТЖК) беру. 
Мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесін ұсыну нысаны: қағаз түрінде.
7. Мемлекеттік көрсетілетін қызмет ақылы негізде жеке тұлғаларға (бұдан әрі – көрсетілетін қызметті алушы) көрсетіледі. Мемлекеттік қызметті көрсеткені үшін мемлекеттік баж алынады, ол «Салық және бюджетке төленетiн басқа да мiндеттi төлемдер туралы» (Салық кодексi) Қазақстан Республикасының 2008 жылғы 10 желтоқсандағы кодексінің 540-бабына сәйкес ТЖК бергенi үшiн мемлекеттік баж төлеу күніне белгіленген айлық есептік көрсеткіш мөлшерінің 500 (бес жүз) пайызын құрайды.
Төлем екінші деңгейдегі банктер мен банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымдар арқылы қолма-қол ақшалай немесе қолма-қол ақшасыз нысанда жүзеге асырылады.
8. Көрсетілетін қызметті берушінің жұмыс кестесi - Қазақстан Республикасының еңбек заңнамасына сәйкес демалыс және мереке күндерін қоспағанда, дүйсенбіден бастап жұманы қоса алғанда сағат 13.00-ден 14.30-ге дейінгі түскі үзіліспен сағат 9.00-ден 17.30-ге дейін.
Мемлекеттiк көрсетілетін қызмет алдын ала жазылусыз және жеделдетiп қызмет көрсетусiз кезек тәртiбiмен көрсетiледi.
9. Көрсетілетін қызметті алушы көрсетілетін қызметті берушіге жүгінген кезде мемлекеттік қызметті көрсету үшін қажетті құжаттардың тізбесі:
1) осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандарттың 1-қосымшаға сәйкес нысан бойынша көрсетілетін қызметті алушы туралы мәліметтерді қамтитын ТЖК-ні беру туралы өтiнiш-сауалнама (бұдан әрi – өтiнiш-сауалнама);
2) жеке басын куәландыратын құжат:
Қазақстан Республикасының азаматы үшін – Қазақстан Республикасы азаматының жеке басын куәландыратын құжат;
шетелде тұрақты тұратын Қазақстан Республикасының азаматы үшін – Қазақстан Республикасының шетелдiк мекемелерiнде консулдық есепке қойылуы туралы таңбасы бар Қазақстан Республикасы азаматының паспорты;
Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын шетел азаматы үшін – шетелдіктің Қазақстан Республикасында тұруына ыхтиярхат және Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жеке басты куәландыру ретінде танылатын азаматтығы мемлекеті берген өтiнiш берушiнiң жеке басын куәландыратын құжат;
Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын азаматтығы жоқ тұлғалар үшін – азаматтығы жоқ тұлғаның куәлігі;
3) тармақша алынып тасталды (ескертуді қараңыз)
3-тармақша алынып тасталды ҚР Инвестициялар және даму министрінің 22.10.2018 жылғы № 720 Бұйрығына сәйкес (25.02.2016 ж. редакцияны қараңыз) (алғашқы ресми жарияланғаннан кейін күнтізбелік 10 (он) күн өткен соң қолданысқа енгізілуі тиіс) 26.11.2018 жылы "ҚР НҚА электрондық түрдегі эталондық бақылау банкі" ақпараттық жүйесінде жарияланды
4) өтiнiш берушi кеме бортында оның экипажы құрамында кез келген ретте жұмыс iстейтiнiн растайтын құжат (жоқ болған жағдайда дипломдар, маманның біліктілік дайындық деңгейiне сәйкестігін растайтын бiлiктiлiк және арнайы куәлiктер, сондай-ақ денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган бекіткен нысан бойынша медициналық анықтама қабылданады);
5) оның еңбек қызметiн растайтын құжат (еңбек кiтапшасы, одан үзiндi, жұмыс орнынан анықтама, теңізде жүзу кiтапшасы) не оқу орнынан анықтама.
Көрсетілетін қызметті алушының кемеде жұмыс істейтінін растайтын құжат ретінде көрсетілетін қызметті берушіге мынадай құжаттар ұсынады:
1) Қазақстан Республикасының аумағында белгiленген тәртiппен тiркелген және осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартына 2-қосымшаға сәйкес капитанды және экипаж мүшелерiн жалдауға құқығы бар кеме иесiнiң ұсынысы;
2) кемеде өтiнiш берушiнiң айналысатын қызметi туралы жазу бар теңiзде жүзу кiтапшасы;
3) Қазақстан Республикасының портынан шығатын кеменiң кемелiк рөлi (ерекше жағдайларда, рейске шығатын кеме экипажының мүшесiн ауыстыру қажет болған кезде).
Көрсетілген құжаттармен бiрге көрсетілетін қызметті алушы көрсетілетін қызметті берушіге олардың көшiрмелерiн ұсынады. Салыстырып тексеруден кейiн құжаттардың түпнұсқалары көрсетілетін қызметті алушыға қайтарылады.
Портында кеме тұрған мемлекетке немесе транзитпен өту мемлекетiне шығу (кiру) мәселесiн шешу үшiн үйлестіру орталығына шет мемлекеттердiң иммиграциялық билiк органдарының және басқа да құзыреттi органдарының сұрау салуы бойынша ТЖК иесінің биометрикалық деректерiн жiберуге құқық беру үшін көрсетілетін қызметті алушы ТЖК ресiмдеу барысында алынған биометрикалық деректердiң шаблонын оның мүддесiнде пайдалануға арналған өтiнiш-сауалнамада қамтылатын рұқсатқа қол қояды.
Өтiнiш-сауалнамаға көрсетілетін қызметті алушы өтiнiш-сауалнаманы қабылдайтын көрсетілетін қызметті берушінің қатысуымен қол қояды.
Көрсетілетін қызметті алушының құжаттарын қабылдау аяқталған соң цифрлық камераны пайдалану арқылы оны суретке түсiру және арнайы сканердi пайдаланып, қол саусақтарының таңбасын алу жүргiзiледi.
Құжаттарды қабылдау аяқталған соң көрсетілетін қызмет алушыға осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартқа 3-қосымшаға сәйкес қолхат-хабарлама берiледi, онда қабылданған құжаттардың тізбесі және олардың қабылданған күні келтіріледі.
10. ТЖК көрсетілетін қызметті алушыға жеке басын куәландыратын құжатын ұсынған кезде ТЖК-ні беру журналына қол қойғыза отырып, жеке өзiне берiледi.
3-тарау. Мемлекеттік қызметтер көрсету мәселелері бойынша орталық мемлекеттік органдардың, көрсетілетін қызметті берушілердің және (немесе) олардың лауазымды тұлғаларының шешімдеріне, әрекетіне (әрекетсіздігіне) шағымдану тәртібі
3-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда жазылды ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 05.11.2019 жылғы № 825 Бұйрығына сәйкес (22.10.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 30.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
11. Мемлекеттік қызметтер көрсету мәселелері бойынша Министрліктің, көрсетілетін қызметті берушілердің және (немесе) олардың лауазымды тұлғаларының шешімдеріне, әрекеттеріне (әрекетсіздіктеріне) шағымдану: шағым осы мемлекеттік көрсетілетін қызмет стандартының 14-тармағында көрсетілген мекенжай бойынша көрсетілетін қызметті берушінің басшысының атына не 010000, Нұр-Сұлтан қаласы, Қабанбай батыр даңғылы, 32/1 мекенжайы бойынша Министрлік басшысының атына беріледі.
11-тармақтың бірінші бөлігі жаңа редакцияда жазылды ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 05.11.2019 жылғы № 825 Бұйрығына сәйкес (22.10.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 30.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
Жеке тұлғаның шағымында оның тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде), пошталық мекенжайы көрсетіледі. Шағымға көрсетілетін қызметті алушы қол қояды.
Шағымдар жазбаша нысанда көрсетілетін қызметті берушінің немесе Министрліктің кеңсесі арқылы жұмыс күндері пошта бойынша немесе қолма-қол қабылданады.
Шағымның қабылданғанын растау көрсетілген қызметті берушінің, Министрліктің кеңсесінде оны тіркеу (мөртаңба, тіркелудің кіріс нөмірі мен күні шағымның екінші данасында немесе шағымға ілеспе хатында қойылады) болып табылады. Министрліктің немесе көрсетілетін қызметті берушінің атына келіп түскен шағым тіркелген күнінен бастап 5 (бес) жұмыс күні ішінде қаралуға тиіс.
Көрсетілген мемлекеттік қызметтің нәтижелерімен келіспеген жағдайда, көрсетілетін қызметті алушы мемлекеттік қызметтерді көрсету сапасын бағалау мен бақылау жөніндегі уәкілетті органға шағыммен жүгінеді.
Мемлекеттік қызметтерді көрсету сапасын бағалау мен бақылау жөніндегі уәкілетті органның атына түскен көрсетілетін қызметті алушының шағымы тіркелген күнінен бастап 15 (он бес) жұмыс күні ішінде қаралуға тиіс.
12. Көрсетілген мемлекеттік қызметтің нәтижелерімен келіспеген жағдайда көрсетілетін қызметті алушы сотқа жүгінеді.
4-тарау. Мемлекеттік қызметті көрсету ерекшеліктері ескеріле отырып қойылатын өзге де талаптар
4-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда жазылды ҚР Индустрия және инфрақұрылымдық даму министрінің 05.11.2019 жылғы № 825 Бұйрығына сәйкес (22.10.2018 ж. редакцияны қараңыз) (өзгерту 30.11.2019 жылдан бастап қолданысқа енгізіледі)
13. Көрсетілетін қызметті берушінің ғимаратында мыналар анықтамалық бюро, күтуге арналған креслолар және өтініштер бланкілерін толтыру үлгілері бар ақпараттық стендтер орналастырылады.
14. Мемлекеттік қызметті көрсету орындарының мекенжайлары Министрліктің www.mid.gov.kz интернет-ресурсында («Көлік комитеті» бөлімінің «Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер» кіші бөлімінде) және көрсетілетін қызметті берушінің үй-жайларында орналасқан стендтерінде орналастырылған.
15. Көрсетілетін қызметті алушының мемлекеттік қызметті көрсетудің тәртібі мен мәртебесі туралы ақпаратты қашықтықтан қол жеткізу режимінде Мемлекеттік қызметтерді көрсету мәселелері жөніндегі бірыңғай байланыс-орталығы арқылы алуға мүмкіндігі бар.
16. Мемлекеттік қызметтерді көрсету мәселелері жөніндегі анықтамалық қызметтердің байланыс телефондары www.mid.gov.kz интернет-ресурсында көрсетілген. Мемлекеттік қызметтерді көрсету мәселелері жөніндегі бірыңғай байланыс-орталығы: 1414.
«Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке
 куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін
 қызмет стандартына
 1-қосымша
Нысан
_____________________________________________________________________
 (өтiнiш-сауалнаманы келiсуге жiберетiн мекеменiң атауы мен мекенжайы)
 20 __ жылғы ________ №_____
Фотосурет үшін орын (мөрмен куәландырылады)
Теңiзшiнiң жеке куәлiгiн беру туралы
 өтініш-сауалнама
1. Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
 _____________________________________________________________________
 (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде), егер олар өзгертiлсе, қашан және қайда)
       2. Туған жылы, айы, күнi _____________ 3. Жынысы ______________
       4. Туған жерi _________________________________________________
       (республика, облыс, елдi мекен) 
       5. Тұратын (тiркелген) жерi ___________________________________
 (индексі, республика, облыс,
 _____________________________________________________________________
 (елдi мекен, көше, үй, пәтер, телефон)
       6. Азаматтығы _________________________________________________
       7. Басқа мемлекеттің азаматтығы (егер бар болса көрсету)_______
8. Жеке басын куәландыратын негiзгi құжат
       сериясы _________ нөмiрi __________ 20 ______ жыл.
       __________________ берiлген ___________________________________
 (кім берген)
       9. Шетелдiк паспорт (егер бар болса) сериясы ______ № _________
 жыл. «___» ____________ берiлген
 _____________________________________________________________________
 (кім берген)
10. Теңiзшiнiң жеке куәлiгiн алу: бастапқы, пайдаланғанның, бүлінгеннің, жоғалғанның орнына (қажеттісін сызу). 
11. Оқу орындарында оқуды және әскери қызметтi қоса алғанда, еңбек кiтапшасынан және теңiзде жүзу кiтапшасынан соңғы бес жылдағы еңбек қызметi туралы үзінді көшiрме:
Айы және жылы Қысқартусыз министрлiктi (ведомствоны), әскери бөлiмнiң нөмiрiн көрсете отырып, лауазымы және жұмыс орны Кәсiпорынның, ұйымның, әскери бөлiмнiң тұрған жерi (мекенжайы)
түсуi шығарылуы
       
       
       
(Өтiнiш-сауалнаманың екiншi жағы)
Айы және жылы Қысқартусыз министрлiктi (ведомствоны), әскери бөлiмнiң нөмiрiн көрсете отырып, лауазымы және жұмыс орны Кәсiпорынның, ұйымның, әскери бөлiмнiң тұрған жерi (мекенжайы)
түсуi шығарылуы
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
Өтiнiш-сауалнамада көрсетiлген мәлiметтер Қазақстан Республикасының аумағында жеке басын куәландыратын негiзгi құжатпен, еңбек кiтапшасымен және теңiзде жүзу кiтапшасымен салыстырылып тексерілді.
 20__жылғы «___» _____________________________________________________
 (ұйымның немесе кадрлық бөлiмше басшысының қолы, аты-жөнi, тегi, телефоны)
М.О.
 20 __ жылғы «____»___________
             (күнi)
     (өтiнiш берушiнiң қолы)
Мен,_______________________________ өзімнің жеке деректерiмдi, (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) саусақ таңбаларының биометрикалық шаблондарын және цифрлық фотосуреттi пайдалануға, соның iшiнде оларды шет мемлекеттердiң иммиграциялық және басқа да құзыреттi органдарына тапсыруға, қажет болған кезде теңiзшiнiң жеке куәлiгiн пайдалана отырып, менiң жеке басымды сәйкестендiруге байланысты мәселелердi менiң мүддемде шешуге рұқсат етемiн.
 20__жылғы «____»_______________
           (күнi)
 (өтiнiш берушiнiң қолы)
Құжаттарды қабылдау күнi 20__жылғы «__» ________ Тiркеу № ___________
 _____________________________________________________________________
 (өтiнiш-сауалнаманың қабылдаған (қолы, тегi, аты-жөнi)
адамның лауазымы)
 Теңiзшiнiң жеке куәлiгi берiлдi № KAZ __________________ 20____жылғы «___» ______________
 (нөмiрін көрсету) (берiлген күнi)
«Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке
 куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін
 қызмет стандартына
 2-қосымша
Нысан
20 __ жылғы ______ № _____
 Қазақстан Республикасының аумағында белгiленген тәртiппен тiркелген және капитанды және экипаж мүшелерiн жалдауға құқығы бар кеме иесiнiң
 № _______ ұсынымы
_____________________________________________________________________
                 (Теңiз порты әкiмшiлiгiнiң басшысына)
 _____________________________________________________________________
                (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
                   (туған күнi және жерi, азаматтығы)
теңiзшiнiң жеке куәлiгiн берудi сұраймын
 ерекше белгiлерi ____________________________________________________
                               лауазымына тағайындалған
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
жұмыс орнының ұсынылғанын куәландыратын құжаттар (кеме атауы, кеме иесi)
 _____________________________________________________________________
 Негiздеме __________________________ 20____ жылғы «___» _____________ № ____ бұйрық
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
                   (лауазымы) (қолы) (аты-жөнi, тегі)
                                 М.О.
«Қазақстан Республикасы теңізшісінің жеке
 куәлігін беру» мемлекеттік көрсетілетін
 қызмет стандартына
 3-қосымша
Нысан
Қолхат-хабарлама
_____________________________________________________________ берiлдi
    (өтініш берушінің тегi, аты, әкесiнiң аты (бар болса)
       20 __ жылғы «____» ___________ одан мынадай құжаттар қабылданды:
Р/с
Құжаттың атауы Саны
1 2 3
     
     
     
     
     
     
Ұсынылған құжаттардың жиыны:____________ дана
 Құжаттар 20___ жылғы «___» __________ № _______ болып тiркелді
 (құжаттарды тiркеу күнi)
 Теңiзшiнiң жеке куәлiгiн беру үшiн Порттың теңіз әкімшілігіне мынадай құжаттарды ұсыну қажет:
_____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
              (өтiнiш берушiнiң аты-жөнi, тегi) (қолы)
 _____________________________________________________________________
 (құжаттарды қабылдаған лауазымды тұлғаның лауазымы, аты-жөнi, тегi) (қолы)
                 20 ___ жылғы «___» _____________
                              (күнi)