Об утверждении Правил осуществления профилактического контроля за лицами, состоящими на профилактическом учете в органах внутренних дел Приказ Министра внутренних дел Республики Казахстан от 15 июля 2014 года № 432

В соответствии с подпунктом 25) статьи 11 Закона Республики Казахстан от 23 апреля 2014 года «Об органах внутренних дел Республики Казахстан» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила осуществления профилактического контроля за лицами, состоящими на профилактическом учете в органах внутренних дел (далее - Правила).

2. Комитету административной полиции Министерства внутренних дел Республики Казахстан (Лепеха И.В.) обеспечить в установленном законодательством порядке:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства внутренних дел Республики Казахстан.  

3. Признать утратившим силу Приказ Министра внутренних дел Республики Казахстан от 16 августа 2010 года № 356 «Об утверждении Инструкции по осуществлению профилактического контроля за лицами, состоящими на профилактическом учете в органах внутренних дел» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6481, опубликован в газете «Казахстанская правда» от 22 сентября 2010 года за № 249).  

4. Председателям Комитетов, начальникам Департаментов, самостоятельных управлений Министерства внутренних дел Республики Казахстан, начальникам департаментов полиции областей, городов республиканского значения и столицы обеспечить изучение настоящего приказа личным составом органов внутренних дел и неукоснительное исполнение его требований.

Пункт 4 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 16.07.2018 г. № 517 (см. редакцию от 25.04.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 09.08.2018 г.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра внутренних дел Республики Казахстан генерал-майора полиции Тургумбаева Е.З. и Комитет административной полиции Министерства внутренних дел Республики Казахстан (Лепеха И.В.).

6. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования, за исключением подпунктов 3), 4), 5), 6), 7) пункта 2 прилагаемых Правил, которые вводятся в действие с 1 января 2015 года.

Министр генерал-лейтенант полиции К. Касымов

1. Настоящие Правила осуществления профилактического контроля за лицами, состоящими на профилактическом учете в органах внутренних дел, (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законами Республики Казахстан от 23 апреля 2014 года «Об органах внутренних дел», от 4 декабря 2009 года «О профилактике бытового насилия», от 29 апреля 2010 года «О профилактике правонарушении», от 9 июля 2004 года «О профилактике правонарушений среди несовершеннолетних и предупреждений детской беспризорности и безнадзорности» и определяют порядок осуществления профилактического контроля за лицами, состоящими на профилактическом учете.

2. Профилактическому контролю подлежат:

1) лица, в отношении которых вынесено защитное предписание;

2) лица, в отношении которых принято решение об ограничении досуга и установлении особых требований к поведению;

3) несовершеннолетние, совершившие деяния, содержащие признаки уголовного правонарушения, не подлежащие уголовной ответственности в связи с недостижением возраста, с которого наступает уголовная ответственность;

4) несовершеннолетние, обвиняемые или подозреваемые в совершении уголовных правонарушений, в отношении которых избраны меры пресечения, не связанные с арестом;  

5) несовершеннолетние, освобожденные из учреждений уголовно-исполнительной системы;

6) выпускники специальных организаций образования и организаций образования с особым режимом содержания;

7) родители или другие законные представители несовершеннолетних, не исполняющих своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних, а также отрицательно влияющих на их поведение.

3. Профилактический контроль за лицами, в отношении которых вынесено защитное предписание осуществляется с момента вручения ему защитного предписания, и до истечения срока действия.

4. Профилактический контроль за лицами, в отношении которых принято решение об установлении ограничения досуга и особых требований к поведению, осуществляется с момента вынесения решения (постановления) суда до истечения срока действия ограничений и особых требований к поведению правонарушителя, которые определяются судом.

5. Профилактический контроль за несовершеннолетними, совершившими деяния, содержащие признаки уголовного правонарушения, не подлежащие уголовной ответственности в связи с недостижением возраста, с которого наступает уголовная ответственность, вернувшимися из специальных организаций образования и организаций образования с особым режимом содержания, осуществляется в течение 12 месяцев, но не более чем до достижения совершеннолетия.  

6. Профилактический контроль за несовершеннолетними обвиняемыми или подозреваемыми в совершении уголовных правонарушений, в отношении которых избраны меры пресечения, не связанные с арестом, осуществляется в течение периода расследования уголовного дела, но не более чем до достижения совершеннолетия.

7. Профилактический контроль за несовершеннолетними освобожденными из учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляется до погашения или снятия судимости, но не более, чем до достижения совершеннолетия.

8. Профилактический контроль за родителями или другими законными представителями несовершеннолетних, не исполняющими своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних, а также отрицательно влияющих на их поведение, не реже одного раза в квартал.

Пункт 8 изменен в соответствии с Приказом Министра внутренних дел РК от 02.12.2015 г. № 981 (см. редакцию от 09.06.2015 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования) 
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» 08.01.2016 г. 
Пункт 8 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 25.04.2017 г. № 288 (см. редакцию от 02.12.2015 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 07.06.2017 г.

В случае продления срока постановки на профилактический учет на один год, решением начальника органа внутренних дел либо его заместителем, период осуществления профилактического контроля продлевается соответственно на указанный срок.

Абзац второй пункта 8 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 16.07.2018 г. № 517 (см. редакцию от 25.04.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 09.08.2018 г.

9. Решение об осуществлении профилактического контроля в отношении лиц, указанных в пункте 2 настоящих Правил, принимается начальником органов внутренних дел или его заместителем на основании мотивированного рапорта участкового инспектора полиции (участкового инспектора по делам несовершеннолетних).

10. Профилактический контроль заключается в систематическом наблюдении за соблюдением установленных ограничений и выполнением возложенных обязанностей лицом, состоящим на профилактическом учете.

11. Для осуществления профилактического контроля за лицами, указанными в пункте 2 настоящих Правил, заводятся профилактические дела по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

12. Начальниками территориального органа полиции, местной полицейской службы органа внутренних дел, их заместителями, участковыми инспекторами полиции, инспекторами по делам несовершеннолетних и по защите женщин от насилия, выносится защитное предписание лицу, совершившему бытовое насилие.

Пункт 12 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 02.12.2015 г. № 981 (см. редакцию от 09.06.2015 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования) 
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» 08.01.2016 г. 
Пункт 12 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 16.07.2018 г. № 517 (см. редакцию от 25.04.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 09.08.2018 г.

При этом, в целях обеспечения безопасности потерпевшего, ограничения устанавливаются с учетом его мнения, предусмотренные статье 20 Закона Республики Казахстан от 4 декабря 2009 года «О профилактике бытового насилия.

13. Защитное предписание заполняется по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам в отношении вменяемого лица, достигшего на момент его вынесения шестнадцатилетнего возраста.

При этом потерпевшему разъясняются его права и правовые последствия в случае нарушения защитного предписания правонарушителем.

14. Лицо, совершившее бытовое насилие, ознакамливается с защитным предписанием под роспись в оригинале (в случае отказа от подписания в оригинале защитного предписания делается запись об этом). После чего, с оригинала снимаются три копии. Первый и второй экземпляр копии вручаются лицу, совершившему бытовое насилие и потерпевшему под роспись в оригинале. Третий экземпляр копии в течение двадцати четырех часов с момента его вручения лицу, совершившему бытовое насилие, направляется прокурору. Оригинал защитного предписания подшивается в профилактическое дело.

15. Особые требования в отношении лиц, допустивших правонарушения в сфере семейно-бытовых отношении устанавливаются в соответствии с Кодексом об административных правонарушениях Республики Казахстан.

16. Ограничение досуга и установление особых требований к поведению несовершеннолетнего могут предусматривать запрет посещения определенных мест, использования определенных форм досуга, в том числе связанных с управлением механическим транспортным средством, ограничение пребывания вне дома после определенного времени суток, выезда в другие местности без разрешения специализированного государственного органа или комиссии по защите прав несовершеннолетних.  

Несовершеннолетнему предъявляются также требование возвратиться в образовательное учреждение, продолжить или закончить обучение либо трудоустроиться с помощью специализированного государственного органа или комиссии по защите прав несовершеннолетних.  

Профилактический контроль в отношении лиц, указанных в подпунктах 3), 4), 5) 6) пункта 2 настоящих Правил, осуществляется в соответствии с планом индивидуальной профилактической работы (далее - План) по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам.

17. Профилактический контроль в отношении лиц, указанных в подпункте 7) пункта 2 настоящих Правил, осуществляется в соответствии с планом согласно приложению 4 к настоящим Правилам.

Планы составляются в течение трех календарных дней после постановки на профилактический учет и утверждаются начальником органов внутренних дел или его заместителем.

18. В целях соблюдения установленных ограничений и выполнения возложенных обязанностей лицом, состоящим на профилактическом учете участковые инспектора полиции либо участковый инспектор полиции по делам несовершеннолетних, осуществляют проверки по месту жительства, работы и учебы.

19. Периодичность проверки лиц, в отношении которых вынесено защитное предписание, принято решение об ограничении досуга и установлено особое требование к поведению, составляет не менее одного раза в семь календарных дней.

20. Основаниями для прекращения профилактического контроля за лицами, указанными в пункте 2 настоящих Правил, являются:

Пункт 20 изложен в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 08.12.2020 г. № 839 (см. редакция от 16.07.2018 г.) (изменение вводится в действие с 22.12.2020 г.)

1) истечение срока нахождения на профилактическом учете;

2) направление на принудительное лечение в организации, оказывающие медицинскую помощь в области психического здоровья лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями);

3) осуждение к уголовному наказанию;

4) достижение лицом совершеннолетия;

5) смерть подучетного лица;

6) наступления других обстоятельств, предусмотренных законами Республики Казахстан.

21. Информация в отношении лиц, указанных в пункте 2 настоящих Правил, предоставляется в территориальные подразделения Информационно-аналитического центра в порядке, определенным Министром внутренних дел Республики Казахстан.

  ____________________________________________

  (наименование органа внутренних дел)

  Начато «____»_______________ 20__ года

  Окончено «____» ____________ 20__ года

Печатается на внутренней стороне обложки общего накопительного дела

1. Опись документов, находящихся в деле.

2. Лист проверяющего.

3. Рапорт о постановке на профилактический учет.

4. Материалы, подтверждающие основание постановки на учет (копии постановлений суда, защитного предписания).

5. Копии документов, удостоверяющих личность.  

6. Характеризующие материалы.  

7. Копии постановлений о привлечении лиц к административной ответственности, помещения их в наркологические, психоневрологические учреждения органов здравоохранения.

8. Распечатку запроса по учетам Интегрированного банка данных и учетов АИС «Информ сервис».

9. Справки, рапорта и другие материалы собранные в ходе осуществления контроля за подучетным.

Примечание: В отношении лиц, указанных в подпунктах 3), 4), 5), 6), 7) пункта 2 настоящих Правил, к указанному перечню документов дополнительно прикладывается план индивидуальной профилактической работы, обзорная справка (за исключением подпункта 7) пункта 2 настоящих Правил), схема связей, копии уведомлений о постановке и снятии с профилактического учета.

Примечание изложено в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 16.07.2018 г. № 517 (см. редакцию от 25.04.2017 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после дня его первого официального опубликования)
Опубликовано в ИС "Эталонный контрольный банк НПА РК в электронном виде" от 09.08.2018 г.

	
		
		
	
	

		

			

			
____ч. ____ мин.   
			
			

			
«____»_________20___г.   
			
		
	

  _________________________________________________________________________________________________________

  (область, город, район, сельский округ)

  В целях обеспечения безопасности гр. ________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. потерпевшего/ей)

  _________________________________________________________________________________________________________

в сфере семейно-бытовых отношений, руководствуясь статьей 20 Закона Республики Казахстан «О профилактике бытового насилия», гражданину (ке)  

  _________________________________________________________________________________________________________

   (Ф.И.О правонарушителя)

  год, число, месяц рождения:_________________________________________________________________________________

  адрес проживания:_________________________________________________________________________________________

  запрещается в отношении гр. ______________________________________________________________________ совершать

  (Ф.И.О. потерпевшего/ей)

следующие действия: вопреки воле потерпевшего разыскивать, преследовать, посещать, вести устные, телефонные переговоры и вступать с ним (ней) в контакты иными способами, включая несовершеннолетних и (или) недееспособных членов его семьи, а также совершать умышленные противоправные деяния (действия или бездействия), причиняющие или содержащие угрозу причинения физического и (или) психического страдания.  

  Основанием для внесения защитного предписания является совершение правонарушения гр. _____________________________в сфере семейно-бытовых  

  (Ф.И.О правонарушителя)

  отношений, а именно: ________________________________________________________________________________________

  (время, место, фабула совершения семейно-бытового правонарушения)

  _________________________________________________________________________________________________________

  _________________________________________________________________________________________________________

Нарушение требований настоящего защитного предписания влечет ответственность, предусмотренную Кодексом об административных правонарушениях Республики Казахстан.  

Защитное предписание выносится сроком на 30 суток.

  Срок действия защитного предписания исчисляется с момента его вручения гражданину (ке) ____________________________

  (Ф.И.О. правонарушителя)

  __________________________________

  (должность, наименование ОВД)

  М.П.__________________________________________________

  (звание, Ф.И.О. лица вынесшего защитное предписание)

С защитным предписанием ознакомлен(а):

  __________________             _____________________________ «____»__________20___г.

  (подпись)                               (Ф.И.О. правонарушителя)

Расписка в получении:

Копию защитного предписания получил (а), правами и правовыми последствиями в случае нарушения защитного предписания, ознакомлен (а):  

  __________________             _____________________________ «____»__________20___г.

  (подпись)                               (Ф.И.О. правонарушителя)

  __________________             _____________________________ «____»__________20___г.

  (подпись)                               (Ф.И.О. потерпевшего/ей)

	
		
		
		
		
	
	

		

			

			
№ п/п
			
			

			
Запланированные мероприятия
			
			

			
Срок реализации
			
			

			
Форма завершения
			
		
		

			

			
Обязательные профилактические мероприятия
			
		
		

			

			
1
			
			

			
Проводит профилактическую беседу по месту жительства несовершеннолетнего и его родителей
			
			

			
Не реже одного раза в месяц
			
			

			
Объяснительные
			
		
		

			

			
2
			
			

			
Собирает характеризующие материалы по месту жительства (опрос соседей)
			
			

			
Один раз в полугодие
			
			

			
Объяснительные (в случае отказа в даче письменного объяснения составляется рапорт)
			
		
		

			

			
3
			
			

			
Запрашивает характеризующие материалы с организации образования
			
			

			
Один раз в полугодие
			
			

			
Характеристика
			
		
		

			

			
4
			
			

			
Осуществляет совместно заинтересованными государственными органами обследование жилищно-бытовых условий
			
			

			
Один раз в полугодие
			
			

			
Акт жилищно-бытовых условий
			
		
		

			

			
5
			
			

			
Составляет схему положительных и отрицательных связей
			
			

			
На момент постановки на учет
			
			

			
Схема связей
			
		
		

			

			
6
			
			

			
Осуществляет проверку по Интегрированной базе данных МВД (далее - ИБД)
			
			

			
Один раз в квартал
			
			

			
Справка ИБД
			
		
		

			

			
Организационные мероприятия по трудоустройству, организации отдыха, досуга и занятости
			
		
		

			

			
7
			
			

			
Направляет в Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав (далее - КДНиЗП) ходатайство об оказании содействия по трудоустройству
			
			

			
С 4 по 6 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Ходатайство
			
		
		

			

			
8
			
			

			
Направляет ходатайство в заинтересованные государственные органы и неправительственные организации по вопросам организации отдыха, досуга и занятости несовершеннолетних
			
			

			
С 4 по 6 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Ходатайство
			
		
		

			

			
Превентивные (крайние) меры индивидуальной профилактики
			
		
		

			

			
9
			
			

			
Направляет ходатайство в КДНиЗП, для рассмотрения поведения несовершеннолетнего
			
			

			
С 7 по 11 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение КДНиЗП
			
		
		

			

			
10
			
			

			
Составляет и направляет в суд материалы о привлечении родителей либо законных представителей несовершеннолетнего к административной ответственности за невыполнение обязанностей по воспитанию детей
			
			

			
С 7 по 11 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение суда
			
		
		

			

			
11
			
			

			
Ходатайствует перед КДНиЗП о направлении несовершеннолетнего в специальную организацию образования либо организацию образования с особым режимом содержания
			
			

			
С 7 по 11 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение КДНиЗП
			
		
		

			

			
12
			
			

			
Направляет в суд материалы о помещении несовершеннолетнего в специальную организацию образования либо организацию образования с особым режимом содержания
			
			

			
С 7 по 11 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение суда
			
		
		

			

			
Подведение итогов индивидуальной профилактической работы
			
		
		

			

			
13
			
			

			
Составляется справка об исполнении пунктов настоящего плана, с выводами об исправлении или необходимости дальнейшего проведения мер индивидуальной профилактики в отношении несовершеннолетнего
			
			

			
Ежеквартально
			
			

			
Справка
			
		
	

Примечание: Наряду с мероприятиями, предусмотренными в плане, допускается осуществление также иных мер, направленных на обеспечение защиты прав, свобод и законных интересов несовершеннолетних, на профилактику правонарушений, безнадзорности, беспризорности среди несовершеннолетних, выявление причин и условий, им способствующих.

Участковый инспектор по делам

несовершеннолетних ГОРРОВД

  Звание _______________________________

  Фамилия, инициалы ___________________

  Число, месяц, год «___» ________________

УТВЕРЖДАЮ

Начальник (заместитель) ГОРРОВД

 Звание _________________________________

 Фамилия, инициалы _____________________

 Число, месяц, год «___» __________________

	
		
		
		
		
	
	

		

			

			
№ п/п
			
			

			
Запланированные мероприятия
			
			

			
Срок реализации
			
			

			
Форма завершения
			
		
		

			

			
Обязательные профилактические мероприятия
			
		
		

			

			
1
			
			

			
Проводит профилактическую беседу по месту жительства с родителями или другими законными представителями несовершеннолетних, не исполняющих своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних, а также отрицательно влияющих на их поведение
			
			

			
Ежемесячно
			
			

			
Объяснительные
			
		
		

			

			
2
			
			

			
Собирает характеризующие материалы по месту жительства (опрос соседей) и работы
			
			

			
Один раз в полугодие
			
			

			
Объяснительные (в случае отказа в даче письменного объяснения составляется рапорт)
			
		
		

			

			
3
			
			

			
Запрашивает характеризующие материалы с организации образования, где обучается несовершеннолетние дети
			
			

			
Один раз в полугодие
			
			

			
Характеристика
			
		
		

			

			
4
			
			

			
Осуществляет совместно заинтересованными государственными органами обследование жилищно-бытовых условий
			
			

			
Один раз в квартал
			
			

			
Акт жилищно-бытовых условий
			
		
		

			

			
5
			
			

			
Составляет схему положительных и отрицательных связей
			
			

			
На момент постановки на учет
			
			

			
Схема связей
			
		
		

			

			
6
			
			

			
Осуществляет проверку по Интегрированной базе данных МВД (далее - ИБД)
			
			

			
Один раз в квартал
			
			

			
Справка ИБД
			
		
		

			

			
Организационные мероприятия по трудоустройству, организации отдыха, досуга и занятости
			
		
		

			

			
7
			
			

			
Направляет в Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав (далее - КДНиЗП) ходатайство об оказании содействия по трудоустройству родителей либо законных представителей несовершеннолетнего
			
			

			
С 4 по 6 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Ходатайство
			
		
		

			

			
8
			
			

			
Направляет ходатайство в заинтересованные государственные органы и неправительственные организации по вопросам организации отдыха, досуга и занятости несовершеннолетних детей
			
			

			
С 4 по 6 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Ходатайство
			
		
		

			

			
Превентивные (крайние) меры индивидуальной профилактики
			
		
		

			

			
9
			
			

			
Направляет ходатайство в КДНиЗП для рассмотрения поведения родителей либо законных представителей несовершеннолетнего
			
			

			
С 7 по 9 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение КДНиЗП
			
		
		

			

			
10
			
			

			
Составляет и направляет в суд материалы о привлечении родителей либо законных представителей несовершеннолетнего к административной ответственности за невыполнение обязанностей по воспитанию детей
			
			

			
С 7 по 9 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение суда
			
		
		

			

			
11
			
			

			
Ходатайствует перед КДНиЗП о лишении (ограничении) родительских прав
			
			

			
С 7 по 9 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение КДНиЗП
			
		
		

			

			
12
			
			

			
Собирает и направляет в суд материал по лишению (ограничению) родительских прав
			
			

			
С 10 по 11 месяц с момента постановки на учет
			
			

			
Решение суда
			
		
		

			

			
Подведение итогов индивидуальной профилактической работы
			
		
		

			

			
13
			
			

			
Составляется справка об исполнении пунктов настоящего плана, с выводами об исправлении или необходимости дальнейшего проведения мер индивидуальной профилактики в отношении родителей либо законных представителей несовершеннолетнего
			
			

			
Ежеквартально
			
			

			
Справка
			
		
	

Примечание: Наряду с мероприятиями, предусмотренными в плане, допускается осуществление иных мер, направленные на обеспечение защиты прав, свобод и законных интересов несовершеннолетних, на профилактику правонарушений, безнадзорности, беспризорности среди несовершеннолетних, выявление причин и условий, им способствующих.

Примечание изложено в новой редакции Приказа Министра внутренних дел РК от 09.06.2015 г. № 516 (см. редакцию от 15.07.2014 г.) (подлежит введению в действие по истечении 10 (десяти) календарных дней после первого официального опубликования)
Опубликовано в ИПС нормативных правовых актов РК «Әділет» 24.07.2015 г.

  Число, месяц, год «___» _________________

Участковый инспектор по делам

несовершеннолетних ГОРРОВД

  Звание _______________________________

  Фамилия, инициалы ___________________

  Число, месяц, год «___» ________________