Наименование организации:
|
|
Дата образования:
|
|
Регистрационные данные:
|
|
Адрес заявителя (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
|
|
Банковские реквизиты, расчетный счет, валютный счет, банковский индивидуальный код:
|
|
Полученные и не погашенные тенговые и валютные кредиты:
|
|
Телефон
|
Рабочий
|
|
Мобильный
|
|
Электронная почта
|
|
Официальный сайт
|
|
Размер предприятия
Малое (до 100 работников и СГД не выше 300 тысяч МРП) Среднее (от 100 до 250 работников и СГД от 300 тысяч до 3 миллионов МРП) Крупное (более 250 работников и (или) СГД выше 3 миллионов МРП)
|
Вид деятельности согласно Общему классификатору экономической деятельности (4 значный):
_____________
|
Фактическая численность работающих, в том числе:
|
|
инженерно-технические работники
|
|
административно-управленческий персонал
|
|
Другие
|
|
Учредители
(с указанием доли участия (при наличии):
|
|
Информация о первом руководителе:
|
Ф.И.О.
|
|
Образование/Ученая степень/год присуждения
|
|
Пол:
|
мужской женский
|
Телефон
|
Рабочий
|
|
Мобильный
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Должность
|
|
Контактный адрес
|
|
Контактное лицо:
|
Ф.И.О.
|
|
Телефон
|
Рабочий
|
|
Мобильный
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Должность
|
|
Контактный адрес
|
|
Краткая информация о проекте
|
Цель проекта:
|
|
Задачи проекта:
|
|
Место реализации проекта
|
|
Срок реализации проекта
|
|
Рынок сбыта
(страна, регион)
|
|
Степень готовности проекта
|
|
Финансировался ли данный проект из других источников:
|
Да
|
Нет
|
Если «да», то необходимо указать в каком объеме, наименование программы, проект и сумму полученного финансирования)
|
Состав команды проекта:
|
№
|
Ф.И.О.
|
Должность в проекте/ Должность на основной работе
|
Опыт работы (необходимый для реализации проекта)
|
Вовлеченность в проект (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из каких источников Вы узнали об инновационных грантах?
сайт Министерства по инвестициям и развитию РК
сайт АО «НАТР»
рассылка АО «НАТР»
семинары, конференции АО «НАТР» телевидение
социальные сети
газеты, журналы
другое _____________________________________
|
Настоящим даю свое согласие на использование документов, материалов и информации по данной заявке, в том числе содержащих конфиденциальные сведения, при проведении национальным институтом экспертной оценки с привлечением, в том числе, сторонних лиц, а также на сбор данных о физическом или юридическом лице, о наличии (отсутствии) кредиторской задолженности во всех источниках.
Настоящим подтверждаю достоверность представленных материалов и информации, в том числе исходных данных, расчетов, обоснований, и предупрежден, что в случае выявления фактов предоставления недостоверных данных, заявка будет отклонена от рассмотрения.
Настоящим подтверждаю, что прилагаемые к данной заявке материалы, информация, технико-технологические решения и сопутствующая документация не имеют каких-либо ограничений на применение и распространение, а также не содержат сведений, составляющих государственную тайну Республики Казахстан.
Также подтверждаем, что на момент подачи заявки в национальный институт не являемся физическим или юридическим лицом, собственником и первым руководителем, которые являются или были собственниками и (или) руководителями физических или юридических лиц, находящихся на стадии банкротства, либо ликвидированных в результате несостоятельности, на имущество которых наложен арест.
|
С приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 9 декабря 2015 года № 1192 «Об утверждении Правил предоставления инновационных грантов на коммерциализацию технологий» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 13062) ознакомлен.
Настоящим подтверждаю свое согласие с условиями предоставления инновационных грантов и внутренними процедурами Национального института.
|
Требуемые материалы и (или) документы в соответствии с требованиями Правил предоставления инновационных грантов на коммерциализацию технологий прилагаются на _____ листах
|
Адрес электронной почты для ведения корреспонденции по вопросам настоящей заявки
|
|
Примечание: Для юридических лиц составляется на бланке организации. Заявление подписывается первым руководителем или иным уполномоченным лицом. При смене руководителя и изменений контактных данных (почтового адреса, электронного адреса и телефона) необходимо уведомлять национальный институт.
|
Должность лица, имеющего полномочия для подписания документов от имени заявителя
|
_____________________(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
|
Отметка о получении материалов и (или) документов (заполняется Национальным институтом)
|
Дата получения:
|
«_____» ________________ 20 __ года
|
Регистрационный номер заявки
|
№_____
|
Регистратор
|
_____________________(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
|
Комментарий успешно добавлен