• Мое избранное
  • Сохранить в Word
  • Сохранить в Word
    (альбомная ориентация)
  • Сохранить в Word
    (с оглавлением)
  • Сохранить в PDF
  • Отправить по почте
Заявление на проведение клинического исследования

Документ показан в демонстрационном режиме! Стоимость: 80 тг/год

Отправить по почте

Toggle Dropdown
  • Комментировать
  • Поставить закладку
  • Оставить заметку
  • Информация new
  • Скопировать ссылку
  • Редакции абзаца 
Весь документ
Приложение
к стандарту государственной услуги
«Выдача разрешения на проведение
клинического исследования и (или)
испытаний фармакологических и
лекарственных средств, изделий
медицинского назначения
и медицинской техники»

Форма
Заявление на проведение клинического исследования
1. Торговое название/проект испытуемого образца для клинических исследований и (или) испытаний  
  _________________________________________________________________________________________________________
2. Лекарственный препарат является оригинальным или воспроизведенным (нужное отметить)  
  _________________________________________________________________________________________________________
3. Международное непатентованное название (далее - МНН) или МНН всех активных веществ многокомпонентного ЛС;  
для фармакологических и лекарственных средств, подлежащих контролю:
химическое название активных веществ, подлежащих контролю в Республике Казахстан:  
  _________________________________________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________________________________________
для лекарственного растительного сырья (сборов) - ботаническое название всех входящих растений  
  _________________________________________________________________________________________________________
4. Лекарственная форма, дозировка, концентрация, объем, способ введения  
  _________________________________________________________________________________________________________
5. Упаковка и ее краткое описание (при наличии):
  Первичная _______________________________________________________________________________________________
  Вторичная _______________________________________________________________________________________________
Заказчик (нужное заполнить):
1) Юридическое лицо  
полное наименование (для отечественных компаний и стран СНГ на государственном и русском языках, зарубежных - на английском, русском языках)  
  _____________________________________________________________
Руководитель
  _____________________________________________________________
Юридический адрес
  _____________________________________________________________
Адрес местонахождения
  _____________________________________________________________