Весь документ
Документ показан в демонстрационном режиме!
Приложение 3
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 декабря 2011 г. № 910
Анкета для дозорного эпиднадзора ГПЗ
Описание случая: житель города в возрасте старше 1 года, с внезапным подъёмом температуры ≥38°С, кашлем в течение последних 72 часов и при отсутствии других известных диагнозов |
ФИО ответственного за заполнение :
Раздел А - Информация о лице заполняющем анкету | ||||||||
001 | ФИО: | |||||||
002 | Дата опроса ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) | |||||||
Раздел Б - Информация о больном | ||||||||
003 | Город: | |||||||
004 | Наименование дозорной МО: | |||||||
Q1 | Идентификационный номер: | |||||||
Q2 | Пол: - Муж - Жен | |||||||
Q3 | Дата рождения __/__/ __/__/ __/__/__/__ (Число, месяц, год) | |||||||
Q4 | Род занятий (выбрать только одно): - работает, - не работает, - школьник, - студент, - неорганизованный, - ДДУ, - пенсионер, - военнослужащий, - медработник | |||||||
Q5 | Дата начала заболевания ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) | |||||||
Q6 | Дата первого обращения ___/__/ ___/___/ __/__/__/__/ (Число, месяц, год) | |||||||
Раздел В - Эпидемиологическая часть | ||||||||
Q7 | Поездки за последние 10 дней | - да, нет | ||||||
Если «Да», то куда: | ||||||||
Q8 | За пределы города | |||||||
Q9 | За пределы страны | |||||||
Q10 | Страна (выбрать только одно) : -Россия, - Беларусь, Украина, - Молдова, - Китай, - Монголия, - Азербайджан, - Кыргызстан, - Таджикистан, -Туркменистан, -Узбекистан, - Дальнее зарубежье, - Другое | |||||||
Q11 | Вакцинация против гриппа за последние 12 месяцев | - да, - нет | ||||||
Q12 | Прием противовирусных препаратов в течение 14 дней до начала заболевания | - да, - нет | ||||||
Если «Да», то какие | ||||||||
Q12.1 | Осельтамивир | Q12.2 | Занамивир | |||||
Q12.3 | Амантадин | Q12.4 | Ремантадин | |||||
Q12.5 | Другие препараты: | |||||||
Q12.6 | Укажите препараты: | __________________________________ | ||||||
Q13 | Наличие сопутствующих заболеваний или состояний | - да, - нет | ||||||
Если «Да», то какие | ||||||||
Q14 | Злокачественные заболевания | | Q15 | Диабет | ||||
Q16 | Иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция | | Q17 | Хронические заболевания сердца | ||||
Q18 | Хронические заболевания легких | | Q19 | Бронхиальная астма | ||||
Q20 | Нарушения питания | | Q21 | Ожирение | ||||
Q22 | Хронические заболевания печени | | Q23 | Хронические заболевания почек | ||||
Q24 | Другие | | 025 | Другое: _____________________ | ||||
Q26 | Беременность | | ||||||
Раздел Г - Основные симптомы | ||||||||
Q27 | Внезапный подъем температуры (лихорадка) ≥ 38° | |||||||
Q28 | Лихорадка была (температуру не измеряли) | |||||||
Q29 | Кашель | | Q30 | Боли в горле | | |||
Q31 | Чихание | | Q32 | Насморк | | |||
Q33 | Одышка | | Q34 | Головная боль | | |||
Q35 | Конъюнктивит | | Q36 | Диарея | | |||
Q37 | Тошнота | | Q38 | Рвота | | |||
Q39 | Судороги | | Q40 | Нарушения сознания | | |||
Q41 | Боли в мышцах | | Q42 | Боли в суставах | | |||
Q43 | Кровотечение из носа | | Q44 | Другие | | |||
Q45 | Укажите другие симптомы: _____________________________ | |||||||
Полная версия