Весь документ
Документ показан в демонстрационном режиме!
Приложение к стандарту государственной услуги «Выдача разрешения на проведение клинического исследования и (или) испытаний фармакологических и лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» Форма
Заявление на проведение клинического исследования
1. Торговое название/проект испытуемого образца для клинических исследований и (или) испытаний
_________________________________________________________________________________________________________
2. Лекарственный препарат является оригинальным или воспроизведенным (нужное отметить)
_________________________________________________________________________________________________________
3. Международное непатентованное название (далее - МНН) или МНН всех активных веществ многокомпонентного ЛС;
для фармакологических и лекарственных средств, подлежащих контролю:
химическое название активных веществ, подлежащих контролю в Республике Казахстан:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
для лекарственного растительного сырья (сборов) - ботаническое название всех входящих растений
_________________________________________________________________________________________________________
4. Лекарственная форма, дозировка, концентрация, объем, способ введения
_________________________________________________________________________________________________________
5. Упаковка и ее краткое описание (при наличии):
Первичная _______________________________________________________________________________________________
Вторичная _______________________________________________________________________________________________
Заказчик (нужное заполнить):
Полная версия