К письму № 24-3-19/4890-и
от 26 июля 2016 года

Рассмотрев повторно представленную Концепцию проекта Закона Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» (далее – Концепция), направляем свои замечания и предложения согласно приложению к настоящему экспертному заключению.

Вместе с тем сообщаем, что в Законе РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» не были учтены многие предложения НПП РК «Атамекен» относительно подходов к внедрению системы обязательного медицинского страхования (далее-ОСМС), в частности: установление максимального порога дохода в 6 МЗП, ставки отчислений работодателей - 2% без ежегодного роста и переноса внедрения системы ОСМС на срок не ранее 2020 года.

Установление максимального порога дохода в 6 МЗП и ставки отчислений работодателей - 2% без ежегодного роста обосновано тем, что доход в 6 МЗП (137 154 тенге) приблизительно равняется уровню средней заработной платы в Казахстане (157 665 тенге) и минимизирует риски ухода в тень работников компаний.

В этой связи, учитывая вышеизложенное, a также текущую экономическую ситуацию в стране (снижение роста ВВП, задержка по выплате заработной платы, увеличение количества безработныхи т.д.), и неготовность системы здравоохранения предлагаем перенести срок внедрения системы ОСМС на 1 января 2019 года.

В соответствии со статьей 19 Закона Республики Казахстан «О правовых актах», в случае несогласия с экспертным заключением орган-разработчик в срок не более десяти рабочих дней со дня получения экспертного заключения направляет в Национальную палату предпринимателей Республики Казахстан ответ с обоснованием причин несогласия.

Приложение на листах.

Член Правления,
Заместитель Председателя Правления Ю. Якупбаева

Касательно раздела 2 «Обоснование необходимости разработки законопроекта» концепции проекта Закона Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» (далее – Концепция), сообщаем следующее:

1. Пунктом 2 Концепции предлагается ввести положения об уплате взносов и отчислений за работников предприятий в процессе банкротства, реабилитации, a также за работников, находящихся в длительных неоплачиваемых отпусках.

В процессе банкротства или реабилитации предприятия находятся в неблагоприятной финансовой ситуации и в этот период, согласно подпункту 12) статьи 1 и статье 5 Закона РК «О реабилитации и банкротстве», неспособны в полном объеме удовлетворить требования по денежным обязательствам, произвести расчеты по оплате труда с лицами, работающими по трудовому договору, обеспечить уплату налогов и других обязательных платежей в бюджет, социальных отчислений, а также обязательных пенсионных взносов и обязательных профессиональных пенсионных взносов.

В этой связи полагаем нереализуемым положение по введению обязательной уплаты взносов и отчислений в рамках обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС) в предлагаемых Концепции случаях.

Учитывая изложенное, предлагаем исключить из пункта 2 Концепции положение об уплате взносов и отчислений за работников предприятий в процессе банкротства, реабилитации, a также за работников, находящихся в длительных неоплачиваемых отпусках.

2. Согласно пункту 2 Концепции иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан, предлагается предоставить равные права в получении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) и ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан.

Полагаем, что обеспечение данной категории лиц медицинской помощью в рамках ГОБМП несет в себе дополнительные финансовые риски для бюджета. При этом в Концепции отсутствуют достаточные аргументы и обоснования необходимости внесения предлагаемых изменений.  

В связи, с чем предлагаем данное положение Концепции исключить.

3. В соответствии c пунктом 6 Концепции, в целях обеспечения финансовой устойчивости фонда через государственное регулирование его деятельности, необходимо введение компетенции Правительства по  определению порядка использования резерва на непредвиденные расходы. Вместе с тем в действующем законодательстве отсутствуют критерии отнесения расходов к  непредвиденным.  

В ответе МЗСР РК (исх. №23091 от 02.08.16г.) на замечание НПП РК о целесообразности законодательного определения случаев (критерий) отнесения расходов к непредвиденным, сообщает, что такое отнесение целесообразно определить на уровне постановления Правительства.  

Вместе c тем, из представленной Концепции также не ясно какие расходы фонда социального медицинского страхования будут являться непредвиденными.

В этой связи полагаем необходимым доработать Концепцию, в части определения случаев (критерий) отнесения расходов к непредвиденным.

4. Пунктом 4  Концепции для нивелирования рисков Фонда по недополучению взносов, и злоупотреблений со стороны работодателя и/или работника с целью занижения облагаемой базы в отдельные периоды финансового года путем выдачи бонусов/надбавок/премий в размере, значительно превышающем 15 кратного размера МРЗП предлагается по итогам года корректировать сумму отчислений и взносов с необходимостью доуплаты: если совокупный доход работника, принимаемый в качестве объекта исчисления, за отчетный год превысил сто восьмидесятикратный размер минимальной заработной платы (12 месяцев *15 МРЗП), то работодатель обязан произвести уплату разницы между исчисленной в отчетном финансовом году суммы отчислений и взносов и 180 размером МЗП в срок до 31 марта года, следующего за отчетным.

Полагаем, что данное положение приведет к увеличению финансовых, временных и административных расходов субъектов предпринимательства. Существование на предприятиях системы поощрений в отдельные периоды финансового года не имеет цели уклонения работодателей от уплаты платежей в систему ОСМС, a является мерой стимулирования и устоявшейся практикой повышения качества труда работников предприятий.  

Кроме того, предлагаемый механизм не соответствует изначально заложенной идее Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» (далее – Закон об ОСМС). Так, согласно пункту 6 статьи 29 Закона об ОСМС ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений и (или) взносов, не должен превышать 15-кратный размер МЗП, установленного на соответствующий финансовый год законом о республиканском бюджете.

Следует также отметить, что по пенсионным отчислениям не предусмотрена такая корректировка по итогам года.

Учитывая изложенное, предлагаем исключить пункт 8 Концепции.

5. Пунктом 13 Концепции предлагается исключить понятия «срок страхования» и «стаж участия», поскольку, исходя из основополагающего принципа системы ОСМС, за каждое лицо в систему должны уплачиваться отчисления и/или взносы. При этом сообщается, что в случае неуплаты отчислений и взносов лица получают медпомощь в системе ОСМС не более 3-х месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений и взносов.  

Вместе c этим, Закон об ОСМС не содержит нормы, что в случае неуплаты отчислений и взносов лица получают медпомощь в системе ОСМС не более 3-х месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений и взносов.  

Кроме того, Законом об ОСМС установлено, что право на медицинскую помощь в системе ОСМС имеют граждане «1) за которых осуществлялась уплата отчислений и (или) взносов не менее шести месяцев за последние двенадцать календарных месяцев (независимо от того, были ли в этот период перерывы в отчислениях и (или) взносах), предшествующих месяцу обращения за медицинской помощью в системе обязательного социального медицинского страхования;»  

В этой связи необходимо привести данный аргумент в соответствие с Законом об ОСМС.  

При этом сообщаем, что сокращение количества месяцев по оплате нецелесообразным, поскольку это является ухудшающей нормой, как для работников, так и для работодателей.  

По словам министра здравоохранения Т. Дуйсеновой: «по состоянию на 28 июня по сведениям региональных антикризисных штабов, общая задолженность по заработной плате составляет 1,6 млрд.тенге, из них текущая задолженность до трех месяцев - 514 млн. тенге, просроченная задолженность более трех месяцев - около 134 млн.тенге и задолженность на предприятиях банкротах - 955 млн. тенге».  

Например, если работнику выплачивается заработная плата c задержкой на 3-4 месяца, при этом ему отказывают в госпитализации, в связи с отсутствием оплаты отчислений за него работодателем, то это породит недовольство и конфликтные ситуации. Кроме того необходимо учитывать некоторые виды деятельности, которые носят сезонный характер работы, это в первую очередь - сельское хозяйство, строительство и т.д.

В случае введения ОСМС без учета указанных фактов, работники, занятые в организациях, где не выплачивается заработная плата и соответственно не производятся ежемесячные обязательные исчисления, не смогут получить медицинскую помощь в рамках ОСМС, что может вызвать социальную напряженность.  

Вместе с тем законодательством установлены достаточные способы и меры по взысканию не уплаченных в срок сумм отчислений в фонд ОСМС по аналогии c взысканием сумм недоимки по налоговым обязательствам (начисление пени, взыскание с банковских счетов и т.д.).  

6. Пунктом 16 Концепции предусматривается перенесение сроков выплат государства по обязательному социальному медицинскому страхованию с 1 июля 2017 года на 1 января 2018 года.  Соответственно, предложено пересмотреть сроки уплаты отчислений работодателей и взносов работников в систему ОСМС.

Для успешного внедрения системы ОСМС необходим дополнительный подготовительный и организационный период. Полагаем, что механизм по сбору и учету поступлений денежных средств и их расходованию, по учету затрат на получение медицинских услуг, по подушевому учету медицинских расходов, по оплате медицинских услуг сырой и требует доработки.  

Для эффективного функционирования системы ОСМС необходимо внедрение информационной системы, обеспечивающей учет отчислений и взносов на базе индивидуального идентификационного номера и позволяющей медицинским организациям в он-лайн режиме видеть всю необходимую оперативную информацию. В связи, c чем необходимо время для ее создания и проведения пилота.  Необходимо также учесть отрицательные стороны внедрения медицинского страхования в России. Более того, при том, что работодатель производит отчисления в систему ОМС, остаются не решенными вопросы качества предоставляемых медицинских услуг, постоянное расширение перечня платных медицинских услуг, недостаток квалифицированных кадров, низкая заработная плата мед работников.

В этой связи предлагаем:

- взносы государства на ОСМС в Фонд социального медицинского страхования (далее – Фонд) перенести с 1 июля 2017 года на 1 января 2019 года;

- отчисления и взносы работодателей, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, в Фонд перенести с 1 января 2017 года на 1 января 2019 года;

- право физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, предусмотренные статьями 5, 6 и 7 Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании», ввести в действие c 1 января 2019 года.

7. Пунктом 19 проекта Концепции предусматривается внесение изменений в Предпринимательский Кодекс Республики Казахстан, в части введения нормы об установлении государством цен и тарифов на медицинские услуги, лекарственные средства и медицинские изделия не только в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, но и системы обязательного социального медицинского страхования, а также в части установления оптовой и розничной наценки для обеспечения населения лекарственными средствами на амбулаторном уровне через аптечную сеть.

Кодекс РК «О здоровье и системе здравоохранения» не содержит нормы по установлению государством цен и тарифов на медицинские услуги, лекарственные средства и медицинские изделия в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и системы обязательного социального медицинского страхования, а также в части установления оптовой и розничной наценки для обеспечения населения лекарственными средствами на амбулаторном уровне через аптечную сеть.

В связи c чем, полагаем необоснованным закрепление указанных положений в Предпринимательском Кодексе, тогда как отраслевое законодательство-Кодекс РК «О здоровье и системе здравоохранения» не содержит такой нормы.

При этом, отмечаем, что установление оптовой и розничной наценки для обеспечения населения лекарственными средствами на амбулаторном уровне через аптечную сеть является ужесточением регулирования, поскольку устанавливает дополнительное требование для субъектов предпринимательства устанавливать стоимость строго в соответствии с наценкой, установленной государственным органом, что требует обязательное проведение анализа регуляторного воздействия в соответствии со статьей 82 Предпринимательского кодекса РК.

В этой связи данный пункт Концепции предлагаем доработать.  

8. В соответствии с Концепцией разработка законопроекта обусловлена необходимостью совершенствования и развития законодательства Республики Казахстан в социально-трудовой сфере, в сфере здравоохранения, включая вопросы обязательного социального медицинского страхования.  

При этом необходимо учитывать, что введение системы ОСМС c установлением обязательства производить отчисления, станет дополнительной финансовой нагрузкой для работодателей, и вместе с тем ставит под риск дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования (далее – ДМС).  

В ответе МЗСР РК (исх. №23091 от 02.08.16г.) на замечание НПП РК касательно риска дальнейшего развития ДМС в связи c введением системы ОСМС с 2017 года сообщается: «Министерством прорабатывается вопрос, по каким направления Правительство РК могло бы поддержать развитие ДМС:  

- установление четких регуляторных (и стимулирующих) рамок и назначение государственного органа надзора за деятельностью ДМС;

- установление налоговых льгот для тех, кто страхуется по ДМС;

- информационная кампания ОСМС может также включать и объяснение пользы ДМС, как альтернативы «карманным расходам», и так показать привлекательность ДМС для частного сектора».

Кроме того, в соответствии с пунктом 4 Протокола 395-го заседания Межведомственной комиссии по вопросам законопроектной деятельности от 21 июля 2016 года решено: Концепцию законопроекта «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам обязательного социального медицинского страхования» доработать c учетом замечаний и предложений членов МВК, в частности, по следующим основаниям:

- отдельные положения концепции в соответствии со статьей 82 Предпринимательского кодекса требуют проведения анализа регуляторного воздействия;

- необходимость представления финансовых расчетов на рассмотрение Министерства финансов по положениям концепции, которые требуют заключения Республиканской бюджетной комиссии;

- необходимость учета социальных рисков, связанных с дополнительной нагрузкой на бизнес при отчислении работодателями взносов в Фонд социального медицинского страхования (далее – фонд);  

- необходимость пересмотра сроков отчислений и взносов в Фонд в целях получения медицинской помощи в системе ОСМС;

- необходимость пересмотра срока внедрения системы ОСМС;

- необходимость пересмотра механизма взаимодействия двух систем - добровольного медицинского страхования и обязательного социального медицинского страхования».

В этой связи для развития системы ДМС в рамках ОСМС необходимо  исключить дублирование расходов на медицинское обслуживание граждан, которые одновременно являются участниками системы ОСМС и ДМС, в связи, с чем предлагаем  проект Концепции концептуально проработать, в части отражения следующих положений:

1.	в целях повышения качества медицинских услуг населению предусмотреть возможность сочетания финансирования пакетов ОСМС и ДМС на уровне амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи, что позволит населению c более высоким уровнем дохода получить услуги повышенной комфортности и доступ к услугам за пределами страхового пакета ОСМС;

2.	в целях предоставления возможности людям получать услуги без очереди, повышенной комфортности, прием у определенного врача, и т.д., а также учитывая право оказания медицинскими учреждениями платных видов услуг, предусмотреть механизм со-оплаты пациента с фондом ОСМС. Данное предложение заключается в доплате пациента разницы между стоимостью необходимого вида медицинской помощи в системе ОСМС и стоимостью данного вида медицинской помощи, оказываемого на платной основе;

3.	относить расходы по закупке услуг по ДМС (сумма страховой премии по договору) в счет отчислений в систему ОСМС;

4.	включить в перечень медицинской помощи, оказываемой в рамках ОСМС, периодические и предсменные медицинские осмотры и обследования работников, занятых на тяжелых работах, работах c вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда. За указанных работников, согласно статьям 27 и 28 Закона Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» работодатель будет производить отчисления, а сам работник - взносы в фонд ОСМС;

5.	рассмотреть вопрос автоматического включения в список поставщиков, имеющих право заключать договора на оказание медицинской помощи в рамках ОСМС, а так же медицинских организаций вне зависимости от формы собственности, которые сертифицированы Национальным Центром аккредитаций;

6.	разработать процедуру отбора поставщиков услуг в виде электронного тендера, на основе единой технической спецификации, что позволит обеспечить прозрачность отбора и минимизирует риск коррупции;

7.	предусмотреть участие медицинских ассистанс компаний в качестве поставщиков медицинских услуг и субъектов ОСМС, так как ассистанс компании уже имеют свою сеть аккредитованных клиник;

8.	исключить нижние пределы по количеству граждан при прикреплении к медицинским центрам, что позволит снизить нагрузку на врача общей практики по количеству обслуживаемого населения;

9.	предоставить возможность частным медицинским компаниям интегрировать свои информационные системы c системами Министерства здравоохранения и социального развития, максимально облегчить процесс заполнения электронных форм, соблюдая требования информационной безопасности;

10.	при исчислении корпоративного подоходного налога страховые премии, направленные на добровольное медицинское страхование, относить на вычеты;

11.	 исключение из доходов физического лица, подлежащих налогообложению индивидуальным подоходным налогом, страховые премии, уплачиваемые работодателем по договорам ДМС на случай болезни своих работников.

12. установить требование в Трудовом кодексе, согласно которому для заключения трудового договора на работу с вредными и (или) опасными условиями труда необходимо представлять документ, подтверждающий предыдущий стаж работы во вредных условиях труда с результатами периодических медицинских осмотров, в целях исключения риска стажевой нагрузки во вредных условиях и развития профессионального заболевания.

9. Предлагаем дополнить Концепцию положением об установлении ежемесячного дохода, принимаемого для исчисления отчислений и взносов- не выше шестикратного размера минимальной заработной платы, установленной законом o республиканском бюджете на соответствующий финансовый год.

Считаем, что в целях соблюдения принципа социальной справедливости, базовая сумма, от которой будут производиться отчисления в систему ОСМС, должна быть на уровне или чуть ниже размера средней заработной платы. Средний размер заработной платы в Казахстане в декабре 2015 года составил 157 665 тенге (6 МЗП =137154). При этом, 2% отчислений от 6 МЗП составят - 2743,0 тенге с одного работника, и с учетом формально занятых (6 млн.человек) и при расчете на 12 месяцев – дополнительное финансирование со стороны работодателей на здравоохранение составит в среднем 197 млрд. тенге в год.