Аннотация. В статье проанализированы проявления принципа справедливости, как одного из важнейших принципов административных процедур. Проблема актуализируется в свете последних изменений казахстанского законодательства об административных процедурах, в области здравоохранения и обращает внимание к международным документам в сфере здоровья, прежде всего, актам Всемирной организации здравоохранения, играющей важную роль в распространении идей справедливости в сфере здравоохранения. Автор отмечает чрезвычайную актуальность принципа справедливости и практическую значимость изучения практики его реализации в сфере здравоохранения для правоприменения. Кроме того, описаны причины и условия неравенства возможностей при распределении ресурсов в сфере здравоохранении и выявлены механизмы борьбы с проявлениями несправедливости и неравенства в здравоохранении.  

Ключевые слова: справедливость, здравоохранение, неравенство, принципы административных процедур.

Понятие «справедливость» пронизывает все области жизнедеятельности общества. Одним из значений термина «справедливость» в юриспруденции является соответствие совершенного деяния наказанию, а в общественной жизни — баланс интересов и прав человека. Право и справедливость как социальные регуляторы всегда обращены к свободе человека и его ответственности за свои действия. На сегодняшний день справедливость является неотъемлемой частью правоприменительной деятельности, ибо все споры, конфликты и противоречия, затрагивающие человеческую свободу, требуют использования отмеченного принципа [1, с. 42].  

Административный процедурно-процессуальный кодекс Республики Казахстан (далее — АППК) [2] в главе 2 не выделяет отдельно принцип справедливости в качестве принципа административных процедур. Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 6 АППК установленные в главе 2 принципы административных процедур «не являются исчерпывающими и не могут быть препятствием для применения других принципов права». Такой подход законодателя, возможно, связан со сложностью в определении нормативно-оценочного характера принципа справедливости, а также тем, что представления о справедливости имеют конвенциональный характер.  

Нельзя не согласиться с К. В. Давыдовым, который отмечает, что «принципы административных процедур выступают комбинацией двух основных правовых принципов — законности и справедливости» [3, с. 131–132]. А. Б Зеленцов определяет принцип административной справедливости как «сплав, соединение принципов равенства, пропорциональности и беспристрастности» [4, с. 386]. Нарушение этих принципов административным актом он приравнивает к нарушению принципа административной справедливости, а реализацию принципа справедливости — связывает с правильным использованием публичной администрацией дискреционных полномочий [4, с. 382].  

Таким образом, принцип справедливости действует независимо от его норматив ного закрепления, что обеспечивается другими принципами административных процедур.  

Административная справедливость означает, что «публичная администрация при осуществлении административных функций принимает управленческие решения, основанные на критериях материальной справедливости… В этом случае административная справедливость как одна из целей права обеспечивается посредством административной, а не юрисдикционной, судебной функции» [4, с. 381–383]. В данном контексте административная справедливость обеспечивается всеми механизмами защиты права. При осуществлении правосудия в конкретном деле, когда в результате административной несправедливости (принятого в нарушение существующих ценностей и стандартов административного решения, устанавливаемых нормами административного права) задействуются конкретные механизмы защиты права, включающие пересмотр административного решения в органе, издавшем данный акт, судебный пересмотр административных решений.  

Справедливость в отношении здоровья является одной из главных целей при принятии странами мер в области общественного здравоохранения. Важность справедливости отражена в Повестке дня в области устойчивого развития, принятой Организацией Объединенных Наций, где во главу угла поставлен принцип «никто не должен быть забыт» (Организация Объединенных Наций, 2015 г.), а также в документе Здоровье-2020 — основах европейской политики ВОЗ в области охраны здоровья и благополучия, в котором справедливость является одним из центральных элементов (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 г.). Понятие «справедливость» «отражает политическую цель достижения равных условий и равных возможностей, имея в виду справедливость в отношении итоговых показателей здоровья, а также рисков для здоровья и детерминант здоровья (экологических и прочих)» [5, с. 1–2].  

В соответствии с Уставом ВОЗ (1946 г.) «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека» [6]. Такое понимание налагает на государства определенные юридические обязательства по обеспечению доступа к доступной по стоимости медицинской помощи, а также по реализации других прав человека (на жилье, образование, труд, питание, информацию, гендерное равенство и участие). Обязанность государств поддерживать право на здоровье рассматривается в рамках различных международных механизмов в области прав человека, таких как Универсальный периодический обзор или Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. Во многих случаях право на здоровье закреплено в национальном законодательстве или конституции [7].  

Главным ориентиром в дискурсах по вопросам справедливости в сфере здравоохранения являются нормы ст. 29 Конституции Республики Казахстан, гарантирующими право граждан на охрану здоровья, получение бесплатного гарантированного объема медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой [8].  

Право на здоровье является одним из согласованных на международном уровне стандартов в области прав человека. Хотя, следует отметить, что около 60 стран не признают право на охрану здоровья конституционным правом и более 30 стран, не ратифицировали Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах [9]. Право на здоровье означает право на пользование системой для охраны здоровья, которая предоставляет всем равные возможности для поддержания наивысшего достижимого уровня Здоровья [7]. К правам человека в сфере охраны здоровья относятся: право на информированное согласие, право на свободный выбор врача и учреждения здравоохранения, медицинскую тайну и конфиденциальность, право на защиту нарушенных прав и право на доступность услуг в системе здравоохранения. Лечение и уход врач предоставляет каждому пациенту, они должны предоставляться с соблюдением прав человека [10]. Неотъемлемой частью права на охрану здоровья считается также доступ к жизненно необходимым лекарствам. Нарушения этих прав могут иметь серьезные последствия для здоровья населения страны.  

Для Казахстан значение принципа справедливости в сфере здравоохранения чрезвычайно актуально, несмотря на казалось бы благополучную ситуацию с продолжительностью жизни, которая является важным показателем эффективности системы здравоохранения государства. Как отмечают казахстанские исследователи, в эпоху Казахской ССР, в 1987  г. средняя продолжительность жизни у нас была 69,3 года, и этот показатель неуклонно рос. С обретением независимости этот показатель начал неуклонно снижаться и к 1996  г. составлял 64,1 год (снизился на 5,2 года за 9 лет), приблизившись к 1978 г. (64,2 года). Казахстан только к 2011 г. приблизился к показателям КазССР 1987 г. в 69 лет. Казахстан по индексу продолжительности жизни в 2016 г. занял 111 место в мире, что указывает на низкую эффективность системы здравоохранения страны [11].  

Средняя продолжительность жизни казахстанцев в 2019 г. составила 73 года, на 8 лет меньше европейского показателя. Согласно статистике первую строчку рейтинга по средней продолжительности жизни в Казахстане занимает Алматы, где граждане доживают до 76 лет. В других регионах, по данным исследователей, этот показатель на три года меньше [12]. Для сравнения: средняя продолжительность жизни в мире за последние 70 лет увеличилась на 23 года, сообщается на сайте ООН. По данным ВОЗ, она составляет 71 год — 68,5 лет для мужчин и 73,5 года для женщин [13]. 

Как отмечают российские исследователи, дискуссии по проблемам справедливости в отношении здоровья, начавшиеся в последней четверти ХХ в. и, продолжающиеся до настоящего времени, связаны с рядом «вопросов, важнейшими из которых становятся соотношение равенства возможностей и равенства результатов». Для оценки социальных неравенств, в том числе в сфере здоровья, нужно отталкиваться от неравенства возможностей [14, с.  156]. «Вместе с тем, — пишет О. Караева, — ни в одной стране мира система здравоохранения не может в полной мере покрыть потребности людей в медицинской помощи. Это переводит анализ в плоскость того, как сделать систему здравоохранения эффективной, с одной стороны, и справедливой для большинства населения — с другой» [15, с. 50].  

И здесь возникает ряд вопросов: какие возможности со стороны государства препятствуют достижению равного доступа к здравоохранению? Насколько справедливо осуществляется распределение ресурсов? Как реализуется принцип справедливости при равном получении одинакового объема бесплатной медицинской помощи трудоспособным, делающим отчисления в ФОМС и лиц, получающих зарплату в «конверте» и т. д.  

В Кратком обзоре заключительного доклада Комиссия по социальным детерминантам здоровья Всемирной организации здравоохранения, внесшей огромный вклад в распространение идей справедливости в сфере здравоохранения, указывается, что право на беспристрастное и справедливое разрешение дела может выражаться в обязанности публичной администрации действовать объективно или обслуживать всех на равных основаниях [16]. Нарушение данного принципа является основанием дисквалификации должностных лиц публичной службы, закрепленным в административно-процессуальном законодательстве [14, с. 156].  

Неравенство возможностей при распределении ресурсов, дискриминация в медицинском обслуживании между работниками и пользователями услуг — являются барьером для доступа к качественным медицинским услугам. Специальная комиссия по социальным детерминантам здоровья Всемирной организации здравоохранения пришла к выводу о том, что распределение денег, власти и ресурсов определяют условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют [17]. Так, к примеру, неравный доступ к жизненно необходимым лекарствам по сути приравнивается к неравному доступу к качественным медицинским услугам. Ведь, как отметила экспертная комиссия по вопросам доступа к лекарственным средствам в 2011 г., «право на медицинскую помощь прямо пропорционально зависит от доступа к лекарственным средствам». Доступ к жизненно необходимым лекарствам является неудовлетворительным во многих развивающихся странах. Примерно от 1,3 до 2,1 млрд человек в мире не имеют надлежащего доступа к жизненно необходимым лекарствам. Согласно проведенным исследованиям за 2011 г., примерно одна треть населения мира не имеет адекватного доступа к жизненно необходимым лекарствам [10]. При этом высокая цена является одним препятствующим фактором в обеспечении доступа к лекарствам.  

В последние десятилетия предпринимаются различные меры по совершенствованию системы здравоохранения, нормативноправовой базы, обеспечению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, перевода услуг в сфере здравоохранения в онлайн формат и т. д. Удалось добиться повышения продолжительности жизни, улучшились позиции республики в рейтинге мировых экономик агентства Bloomberg по качеству здравоохранения и т. д.  

Онлайн услуги в сфере здравоохранения в Казахстане осуществляются посредством портала «электронного правительства» (eGov.kz), посредством которого Правительство предоставляет информацию и государственные услуги по выдаче: выписки из медицинской карты стационарного больного, направления пациентам на госпитализацию в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования, справки с наркологической организации, справки с психоневрологической организации, запись на прием к врачу. Положительно оценивая цифровые инструменты и «электронное правительство», повышающие доступность информации, ОБСЕ в своем отчете отмечает, что они могут способствовать открытости и большей прозрачности управления. Кроме того, «электронное правительство» может участвовать в противодействии коррупции, поскольку разъясняет процедуры и устраняет возможность принятия решений на усмотрение облеченного властью лица [18, с. 61]. Однако, несмотря на некоторые достижения национальной системы здравоохранения, «вместе с тем, — как указывается в Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2025 г., утвержденном Указом Президента Республики Казахстан от 15 февраля 2018 г., — «имеет место недостаточное финансирование здравоохранения и неравномерное распределение финансовых ресурсов по регионам. Наблюдается дефицит медицинского персонала в отдаленных регионах с разницей между кадровой обеспеченностью городов и сел в четыре раза. Это приводит к сравнительно слабой динамике качества медицинских услуг и доступности высококвалифицированной медицинской помощи» [19].  

Сохраняется и проблема гендерного неравенства в оплате труда. Женщины составляют 70 % всех работников в традиционно «феминизированных» отраслях, в том числе в здравоохранении, где уровень оплаты труда, как правило, низок. В среднем, заработная плата женщин составляет 68,6 % от заработной платы мужчин во всех отраслях, хотя в период с 2006 по 2016 гг. разрыв в оплате труда сократился ориентировочно с 38 до 33 % [18, с. 165]. Такие обстоятельства увеличивают нестабильность в сфере здравоохранения, поэтому политика в области гендерного равенства должна приблизиться к стандартам ОЭСР.  

В данном вопросе сложно не согласиться с точкой зрения Е. Смайлова, который констатирует, что «несмотря на многократное увеличение финансирования сферы здравоохранения со стороны государства, существенная часть граждан, которая может себе это позволить, обращается в частные клиники, мотивируя это низким качеством услуг в государственных учреждениях и необходимостью долгого ожидания своей очереди. Еще часть казахстанцев, более состоятельных или попавших в более трудную ситуацию, выезжают за получением медицинских услуг в ближнее и дальнее зарубежье [20].  

Проблема неравного доступа к медицинским услугам связана также с неравенством в доступности медицинской помощи между регионами Республики, городом и селом, которая «может достигать 10-кратной и более разницы». При этом, как отметил эксперт А. Нургожаев, «радикальные контрасты наблюдаются и в обеспеченности ре сурсами: объемы финансирования программ местных бюджетов по оснащению медорганизаций оборудованием различаются в 5 и более раз, по повышению квалификации медицинских работников — в 20 и более раз» [20]. Социальные последствия такого неравенства в здравоохранении очевидны. В этой связи решения, принимаемые уполномоченными государственными органами, должны быть направлены на решение именно этой проблемы.  

Необходимо отметить, что нередко основания для нарушения принципов справедливости в здравоохранении, являющихся результатом выбора руководителей исполнительных органов власти, формируются в условиях отсутствия открытого обсуждения развития здравоохранения. Однако подход к охране здоровья на основе соблюдения прав человека требует, чтобы политика и программы здравоохранения уделяли приоритетное внимание потребностям тех, кто находится в конце пути к обеспечению большей справедливости, ― этот принцип отражен в недавно принятой Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. и в концепции всеобщего охвата медицинскими услугами [7].  

Процесс принятия административных решений должен соответствовать общепринятым стандартам, таким как рациональность, справедливость, логичность и открытость. Так, в разъяснительной статье, опубликованной на официальном сайте ЭСКАТО ООН 10.07.2009, значится, что эффективное управление включает процесс принятия административного решения и процесс его исполнения. При этом эффективность раскрывается через следующие черты указанных процессов: участие, консенсус, отчетность, контроль, прозрачность, ответственность, справедливость [21]. К примеру, в Японии критериями оценки государственного управления и административно-правового регулирующего воздействия признаются внутренняя солидарность, справедливость, отсутствие зависти, инвестиции в будущие поколения [22, с. 41].  

Нужно предоставить возможности гражданскому обществу организоваться и действовать таким образом, который содействует и реализует политические и социальные права, влияющие на справедливость в отношении здоровья» [22, с. 12]. Поэтому справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление поддерживающих мер со стороны уполномоченных государственных органов, принимающих решения, но и разнообразные формы конструктивного участия всех заинтересованных сторон, включая неправительственные организации, в формировании программ. Только совместный комплексный подход и включение всех областей государственной власти в решение проблемы смогут дать ощутимо заметные результаты, приведя к стабилизации в системе здравоохранения.  

1. Булгаков В. В, Елисеева О. В, Тимченко Е. В. Справедливость в сфере реализации судебных решений // Вестн. ТГУ. Вып. 3 (3). 2015. С. 42–46.  

2. Административный процедурно-процессуальный кодекс Республики Казахстан: Кодекс Республики Казахстан от 29 июня 2020 г. № 350-VI // Информационно-правовая система нормативных правовых актов Республики Казахстан 

3. Давыдов К. В. Принципы административных процедур: функции, система, перспективы развития // Вестн. Воронеж. гос. ун-та. Сер.: Право. 2017. № 2. С. 125–143.  

4. Зеленцов А. Б. Административная справедливость и административная юстиция // Административное судопроизводство в российской федерации: развитие теории и формирование административно-процессуального законодательства / под ред. Ю. Н. Старилова. Изд-во Воронеж. гос. ун-та 

 5. Комплект материалов по проблеме неравенств в отношении экологических условий и здоровья. Пособие для понимания и уменьшения неравенств в отношении экологического риска. Всемирная организация здравоохранения, 2019 г. 

6. Устав (конституция) Всемирной организации здравоохранения  

7. Права человека и здоровье сайт ВОЗ 

8. Конституция Республики Казахстан. Конституция принята на республиканском референдуме 30 августа 1995 г. // Информационно-правовая система нормативных правовых актов Республики Казахстан 

9. КЭСКП. Замечание общего порядка № 14 документ ООН, E/C.12/2000/4 (11 августа 2000 г.) 

10. Охрана здоровья и права человека: ресурсное пособие. Пятое изд., доп., 2015; пер. с англ. языка. Центр здоровья и прав человека имени ФрансуаКсавье Баню 

11. Конеев К., Калдыбаев А. Что не дает развиваться здравоохранению Казахстана 

13. На 23 года увеличилась средняя продолжительность жизни в мире за 70 лет — ООН 

14. Савельева Ж. В., Мухарямова Л. М., Кузнецова И. Б. Социальная справедливость в здравоохранении: опыт и оценки россиян // Мир России. 2018. Т. 27. № 3. С. 154–179.  

15. Караева О. Представления о справедливости и эффективности в системах здравоохранения различных стран // Вестн. общественного мнения № 1–2 (117), январь–июнь 2014. С. 50–65 

16. Краткий обзор заключительного доклада Комиссии по социальным детерминантам здоровья «Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения. Соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья» (2008 г.)  

17. Социальные детерминанты здоровья (2009) // Всемирная организация здравоохранения 

18.11.2020). 18. Реформы в Казахстане: успехи, задачи и перспективы. Секретариат по международным отношениям. Подразделение по работе со странами Евразии 

19. Об утверждении Стратегического плана развития Республики Казахстан до 2025 года и признании утратившими силу некоторых указов Президента Республики Казахстан: Указ Президента Республики Казахстан от 15 февраля 2018 г. № 636 // Информационно-правовая система нормативных правовых актов Республики Казахстан 

20. Неравенство в сфере здравоохранения 

22. Актуальные проблемы административного права и административного процесса: Сборник научных статей / отв. ред. М.А. Штатина. М.: РГУП, 2017. 280 с.