Весь документ
Приложение к Правилам утверждения названия оригинального лекарственного средства
ЗАЯВКА
на утверждение названия оригинального лекарственного средства
Заявитель:
1) для физических лиц:
Ф.И.О. _________________________________________
Адрес местожительства __________________________
________________________________________________
Телефон, факс, E-mail
________________________________________________
2) для юридических лиц
Наименование
________________________________________________
Руководитель ___________________________________
Юридический адрес ______________________________
________________________________________________
Адрес местонахождения __________________________
________________________________________________
Телефон, факс, E-mail
________________________________________________
Предложенное название: ______________________________________________
Химическое название или описание (включая стереохимическую
информацию):_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Графическая формула:
Молекулярная формула: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Фармакологическое действие: _________________________________________
_____________________________________________________________________
Способ применения и дозы: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Дополнительная информация: __________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата заполнения Подпись
"___" _______ 200__ г. _______________
Полная версия